醫(yī)生病故、病歷缺失、三次鑒定被退回，患者維權(quán)如何判？

案情簡介

患者文先生（62歲），向12345和衛(wèi)健委投訴診所，稱2年前因腿疼到診所，先發(fā)了微信，后來約定時(shí)間到診所，診斷為靜脈曲張，要求其交2000元包治。沐醫(yī)生對(duì)其左腿注射硬化劑治療腿部疼痛，治療約一年時(shí)間，硬化劑5-6天打一次，后左腿膝關(guān)節(jié)下部瘙癢、腐爛。其隨后到區(qū)醫(yī)院做超聲檢查，提示：1.雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成2.雙下肢靜脈瓣反流左下肢淺靜脈曲張。因醫(yī)生講需要截肢，故未敢在醫(yī)院繼續(xù)治療。此后持續(xù)在某公司購買靈芝、西洋參、魚油、護(hù)理乳、硫黃洗浴乳膏等藥物治療。

患者認(rèn)為，硬化劑注射治療靜脈曲張本身即存在引發(fā)靜脈炎、皮膚潰爛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其此前無腿部潰爛病史，注射后出現(xiàn)損害，系醫(yī)療過錯(cuò)行為所導(dǎo)致，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)4萬元。

法院審理

訴訟中，法院先后委托三家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，均以“鑒材不完整、不充分”為由不予受理。衛(wèi)健委向法院復(fù)函，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，患者在診所的相關(guān)就診資料屬門（急)診病歷范疇，按規(guī)定應(yīng)由該診所或患者本人保管。法院另查明診所系個(gè)體工商戶，經(jīng)營者為單某。該診所醫(yī)生沐某于1年前病故。訴前醫(yī)調(diào)委調(diào)解中，診所同意賠償患者15000元，因患者不同意，雙方未達(dá)成調(diào)解意見。訴訟中，該診所注銷，患者申請(qǐng)變更被告為單某。

單某認(rèn)為，病歷按照慣例交付給前來就診的患者，患者未能提供任何有效證據(jù)（如病歷記錄、掛號(hào)憑證、繳費(fèi)單據(jù)、醫(yī)囑單等），無法證明其曾在診所接受診療服務(wù)。同意給付15000元，是因?yàn)榛颊咄对V，影響了診所的正常經(jīng)營和生活，為了息事寧人，也防止給已經(jīng)去世的沐醫(yī)生名聲上帶來不利影響，在當(dāng)時(shí)不得已做出的愿意給付的意思表示。

一審法院認(rèn)為，依據(jù)微信聊天記錄顯示，患者妻子曾經(jīng)針對(duì)其父親右腿腫脹通過微信找沐醫(yī)生咨詢過，并未體現(xiàn)患者到診所就診治療的信息；沐醫(yī)生向患者妻子發(fā)送“40”，不能確定患者到診所就診且注射硬化劑；患者妻子又發(fā)送一張左下肢紅腫潰爛照片并詢問原因，沐醫(yī)生“過來打吧”“感染了”，由此證明患者找沐醫(yī)生打針前左下肢已感染潰爛。在無病歷和醫(yī)囑單情況下，不能充分證實(shí)其治療費(fèi)用系診所造成其損傷的費(fèi)用。

同時(shí)應(yīng)注意到，人體靜脈曲張引發(fā)腿部發(fā)炎潰爛后，屬于靜脈曲張嚴(yán)重并發(fā)癥，在治療的同時(shí)應(yīng)避免久站久坐，而患者從事煤場(chǎng)搬運(yùn)工作，也增加腿部愈合障礙?；颊咂拮雍豌遽t(yī)生妻子錄音中，沐醫(yī)生妻子在“我根本都不知道”“不能讓他（注：指沐醫(yī)生)名聲臭了”的情況下，表示讓患者“到醫(yī)院治療，在醫(yī)保報(bào)銷后由沐醫(yī)生妻子補(bǔ)上”。至本案一審訴訟期間，患者未提交到醫(yī)院治療的病歷和醫(yī)療費(fèi)單據(jù)。其請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等損失，無事實(shí)和法律依據(jù)，判決駁回訴訟請(qǐng)求。

患者不服，提起上訴。其認(rèn)為診所未向患者出具病歷、處方箋、繳費(fèi)單據(jù)等，病歷資料缺失的責(zé)任在于診所。鑒定機(jī)構(gòu)不予受理系因被上訴人未保存病歷資料所致，應(yīng)由診所承擔(dān)鑒定不能的不利后果。微信聊天內(nèi)容涉及腿部病情咨詢、治療方案及費(fèi)用（40元/針），該記錄證明診所有治療靜脈曲張的業(yè)務(wù)。通話錄音中，沐醫(yī)生妻子作為診所負(fù)責(zé)人認(rèn)可治療結(jié)果有誤，同意患者自行治療后報(bào)銷后續(xù)治療費(fèi)用。調(diào)解過程中，診所同意賠償15000元，該調(diào)解行為構(gòu)成對(duì)診療關(guān)系的默示認(rèn)可。

二審法院認(rèn)為，患者未提交診所就診的病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等，其妻子與沐醫(yī)生的微信聊天記錄以及與沐醫(yī)生妻子的通話錄音，均不足以證實(shí)患者與診所之間存在診療關(guān)系，患者應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果?；颊咧鲝堘t(yī)調(diào)委的調(diào)解承諾構(gòu)成債務(wù)加入或保證，于法無據(jù)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及，微信等即時(shí)通訊工具已深度融入基層醫(yī)療的日常診療場(chǎng)景。醫(yī)務(wù)人員添加患者微信、通過微信溝通病情、預(yù)約診療、解答咨詢，早已成為行業(yè)常態(tài)。不可否認(rèn)，微信接診極大提升了診療效率，方便了患者就醫(yī)，也有助于建立長期的醫(yī)患信任關(guān)系。但與此同時(shí)，微信溝通的隨意性、非正式性、無記錄性，也帶來了一系列前所未有的法律風(fēng)險(xiǎn)。一句隨口的微信承諾、一次未留記錄的微信診療、一場(chǎng)沒有書面憑證的治療，都可能演變?yōu)闀缛粘志玫尼t(yī)療糾紛，甚至讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)付出巨額賠償代價(jià)。本案的糾紛起源與核心爭議，幾乎都圍繞微信溝通展開。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理，診療關(guān)系的存在是一切責(zé)任認(rèn)定的前提與基礎(chǔ)。若患者無法證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在真實(shí)的診療服務(wù)關(guān)系，后續(xù)的過錯(cuò)認(rèn)定、損害賠償?shù)染鶡o從談起。醫(yī)療診療關(guān)系本質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，其成立需要雙方就診療行為達(dá)成合意，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際實(shí)施了診斷、治療等醫(yī)療行為。合法的診療行為必須具備三個(gè)核心要素：一是主體為合法注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是內(nèi)容為專業(yè)的診斷、治療行為；三是場(chǎng)所通常為核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，特殊情況下需符合互聯(lián)網(wǎng)診療的法定要求。在傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛中，掛號(hào)憑證、病歷本、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、處方箋、檢查報(bào)告單等紙質(zhì)憑證是認(rèn)定診療關(guān)系的核心證據(jù)；但在微信接診日益普遍的當(dāng)下，有些基層診療行為呈現(xiàn)“無掛號(hào)、無書面病歷、無正規(guī)票據(jù)”的“三無”特征，微信聊天記錄、通話錄音、轉(zhuǎn)賬記錄等電子數(shù)據(jù)便成為患者舉證的核心依據(jù)，本案即屬于此種情形。

本案中，患者一方提交的核心證據(jù)為微信聊天記錄與通話錄音，而該兩類證據(jù)均未達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，無法獨(dú)立支撐診療關(guān)系的成立。其一，微信聊天記錄的主體為患者妻子與沐醫(yī)生，聊天內(nèi)容前期僅涉及患者家屬針對(duì)親屬右腿腫脹的健康咨詢，并未直接指向患者本人的左腿靜脈曲張治療；后續(xù)患者妻子發(fā)送腿部潰爛照片并詢問原因，沐醫(yī)生回復(fù)“過來打吧”“感染了”，從語義上看更傾向于針對(duì)已出現(xiàn)的感染癥狀給出處理建議，無法直接倒推此前患者已在診所接受了長達(dá)一年的硬化劑注射治療，更無法證明雙方存在“2000元包治”的服務(wù)約定。其二，通話錄音的相對(duì)方為沐醫(yī)生的妻子，其未全程參與診療過程，其在錄音中關(guān)于“醫(yī)保報(bào)銷后補(bǔ)上”的表述，更多是在避免醫(yī)生名聲受損的前提下作出的安撫性表述，不能直接等同于對(duì)診療關(guān)系與診療過錯(cuò)的自認(rèn)。其三，患者始終未能提交任何繳費(fèi)憑證、處方記錄、治療登記等客觀證據(jù)，無法佐證其主張的“繳費(fèi)2000元包治、每5-6天注射一次、持續(xù)治療一年”等關(guān)鍵事實(shí)，甚至連基本的就診時(shí)間、治療次數(shù)都無法清晰舉證，顯然無法形成完整的證據(jù)鏈條。

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的核心證據(jù)，圍繞病歷的書寫、保管、提交產(chǎn)生的爭議，始終是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的核心訴爭點(diǎn)之一。關(guān)于門診病歷保管責(zé)任，我國現(xiàn)行法律體系有著明確規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。由此確立了患者保管為原則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管為例外的基本框架。然而，原則上由患者負(fù)責(zé)保管并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免除全部病歷制作和交付義務(wù)。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》亦明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

此處的“妥善保管”，不僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行保管的病歷，也包括應(yīng)當(dāng)向患者交付的門診病歷。因此，即便門診病歷最終由患者保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也負(fù)有“制作并交付”的法定義務(wù)。司法實(shí)踐中，大量基層醫(yī)療糾紛案件正是因?yàn)樵\所無法提交處方、門診登記等留存資料，在診療關(guān)系確認(rèn)后被直接推定過錯(cuò)。本案法院之所以未適用過錯(cuò)推定規(guī)則，主要有兩方面原因：一是診療關(guān)系的成立尚未得到確認(rèn)，過錯(cuò)推定是診療關(guān)系成立后的責(zé)任認(rèn)定規(guī)則，診療關(guān)系不成立則無適用過錯(cuò)推定的基礎(chǔ)；二是患者未能舉證證明診所依法持有案涉病歷資料而拒不提供，在門診病歷原則上由患者保管的規(guī)則下，無法直接將病歷缺失的責(zé)任歸咎于診所。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

來源 | 醫(yī)法匯

撰文 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)

編輯 | 目兮