中樞介入第471期：WEB在挑戰性動脈瘤的應用技巧及病例分享

一、側壁型腦動脈瘤

回顧分析：

對從WEB研究開始到2022年5月間Scopus、EMbASE、MEDLINE、Web of Science和Cochrane對照試驗注冊中心使用WEB裝置治療側壁動脈瘤患者的所有研究進行了系統綜述。共納入10項研究，包括285例患者，288個側壁動脈瘤。

最后一次隨訪的充分閉塞率（adequate occlusion rate）為89%（95% CI，81%-94%；I2，=0%，P=.66）。動脈瘤寬度（aneurysm width）（OR=0.5；P=.03）是完全閉塞的唯一顯著預測因子。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

復合安全性結局（composite safety outcome）為8%（95% CI，3%-17%；I2=34%），術中并發癥發生率為6%（圖2B）；血栓栓塞并發癥為2%，出血性并發癥為1%，裝置放置問題1%，血管夾層發生率1%。術后并發癥發生率為1%，全因死亡率為2%（95% CI，1%-7%；I2=0%）。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

病例1：

• 患者中年婦女。

• 4個月前因 “突發意識不清2小時”急診入院。入院GCS評分5分。檢查發現左大腦前動脈A2段動脈瘤破裂并蛛網膜下腔出血。在當地全麻下行左側大腦前動脈A2動脈瘤破裂出血開顱夾閉+血腫清除+腦脊液漏修補術。術后恢復好。

3個月后復查DSA顯示：動脈瘤復發

解決WEB輸送時血管移位和動脈瘤形態改變導致WEB釋放和打開貼壁困難的措施：

1、VIA27微導管塑形；

2、心瑋5F125中間導管內置入：VIA27+snychro0.14 3米導絲，預置導絲作用：1）、提供支撐，避免web推擠過程支撐不足；2）、保護A3動脈，必要時球囊擴張；3）、web按摩。

近端瘤頸殘留，web按摩貼壁

不同位置造影，觀察30分鐘，A3血流無影響！

術后即刻

4個月復查，停單抗

8個月復查

1年半復查

病例2 ：M1主干動脈瘤

• 患者男 ，60歲 ，因“檢查發現顱內動脈瘤1月”入院。

• 既往史：既往有高血壓病史。

• 查體：神志清楚，GCS評分15分。Hunt-hess 1級。頭顱CT Fisher 0級。頭顱無畸形。雙側額紋對稱，雙眼運動正常，雙側瞳孔2.5mm，對光反射靈敏；鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，頸軟、無抵抗，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 診斷：1.左側大腦中動脈M1段動脈瘤；2.右側頸內動脈多發動脈瘤；3.高血壓病3級 很高危組

3D測量：SL 9x4

釋放WEB（9*4）

微導管塑形后重新釋放WEB(8*4)

造影、精顯

L-CCA

1個月DSA復查

病例3：V4動脈瘤

• 楊某某，女，81歲，因“反復右側面部疼痛2年余，再發3個月。” 入院。

• 查體：神志清醒，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視力視野粗測正常，四肢肌力肌張力正常。

• 診斷：1.右側椎動脈V4段動脈瘤 ；2.左側后交通動脈開口動脈瘤；3.右側三叉神經痛； 4.高血壓病3級 很高危組；5.右側基底節慢性期腦梗死；6.腦動脈狹窄 ；7.右側胚胎型大腦后動脈； 8.右側頸內動脈C6-C7中度狹窄（50%）。

術中造影

3D測量，SL6x2

微導管塑形：J-2（90）-4（60）、釋放WEB

WEB外按摩

球囊到位、擴張（3atm）

球囊協助下解脫

術后造影

二、破裂性腦動脈瘤

病例1：

• 患者李某，男 ，38歲 ，因突發意識障礙約15小時急診入院

• 查體：GCS評分5T分，雙側瞳孔直徑4.5mm，對光反射遲鈍，頸項強直。

• CTA：左側大腦前動脈A2段動脈瘤破裂，并廣泛蛛網膜下腔出血。

• 腎功能四項：尿素氮22.07mmol/L，肌酐615umol/L；血紅蛋白92g/L；血氣分析PH7.27,BE-9.6mmol/L。其余肝功能、凝血等基本正常。

• 既往史：2020年在玉林市第一人民醫院住院診斷為慢性腎炎，高血壓病。

臨床診斷：

1.前交通動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血

2.鼻出血

3.高血壓病3級極高危組

4.慢性腎炎

右腎萎縮

慢性腎功能不全并急性加重？

5.雙肺肺氣腫

6.代謝性酸中毒

7.電解質紊亂：低鈉低鈣血癥

DSA

L-ICA 3D

標準選型WEB SL4.5-2，實際SL5-2

VIA微導管塑形：J-4（90右偏90）-15（90）

釋放過程

調整WEB位置

術后即刻造影

術后即刻CBCT

術后CT

病例2：

• 女 ，69歲 ，因“呼之不應3小時余”急診入院。

• 既往有高血壓病史。7年前因心率慢，安裝心臟起搏器，此后未至醫院復查。

• 查體：氣管插管。GCS5分，雙側瞳孔等大等圓，直徑大小約2.0mm，對光反射消失，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 診斷：1.廣泛蛛網膜下腔出血并腦疝；2.左側顳葉出血；3.左側硬膜下出血腦出血； 4.急性呼吸衰竭； 5.代謝性酸中毒； 6.高乳酸血癥；7.心功能不全；8.吸入性肺炎； 9.高血壓病3級 極高危組； 10.起搏器植入術后。

DSA

平均寬度（4.5+3.8）=4.2mm，最小深度7.5mm，選擇SL5x3

微導管到位動脈瘤腔

通過VIA17釋放web SL5-3

造影可見造影劑滯留

手推造影-推擠-造影

術后正側位造影

CBCT

術后第一天頭顱CT：無再出血

病例3：

• 患者女，41歲，因“頭痛2天。” 入院。

• 查體：神志清醒，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視力視野粗測正常，四肢肌力肌張力正常。

• 診斷：1.前交通動脈瘤 2.蛛網膜下腔出血

造影

測量：標準選型SL4-2，SL4.5-2

釋放WEB

術后即刻DSA

4個月DSA復查

三、不規則腦動脈瘤

病例1：

• 患者女性，中老年

• 檢查發現左側大腦中動脈分叉部動脈瘤

• 查體：無異常

• 既往：無特殊。

3D測量:動脈瘤瘤體平均寬為10.4mm，最小高度6.66mm。

雙側股動脈插管：右（8F+5F115），左側6F。微導管塑形指向下方子瘤（ J–5 （ 45左偏45）–20（90）），先置入上方(倒置）

術后即刻造影

術前單抗。替羅非班5，雙抗3個月，單抗3個月。術后激素脫水止痛三天。

4個月復查，停單抗

病例2：

• 患者，女 ，76歲，因“發現顱內動脈瘤6天” 入院。

• 查體：神志清醒，GCS=15，NS-

• MRA：左側大腦中動脈動脈瘤

DSA

平均寬度（4.7+3.5）=4.1mm，最小深度3.4mm，選擇SL6x2

術后即刻DSA

CBCT

3個月DSA復查

病例3：

患者72歲，檢查發現基底動脈頂端不規則動脈瘤。

動脈瘤直徑15.7mm超過WEB“適用” 范圍可以用嗎

• 測量：平均寬度（11.2+8.8）/2=10mm（寬度不考慮突出子瘤）；最小高度7.2mm；選擇SL 11-6！

• 雙側大腦后動脈保護？

第一次釋放

最后一次釋放

術后CT，單抗1周

半年后DSA復查治愈

小結

1、側壁腦動脈瘤WEB治療的要點：精準測量及標準WEB選型，良好的微導管塑形，術中微調操作技巧；必要時支架球囊等輔助。

2、破裂性腦動脈瘤WEB治療的要點：精準測量及標準WEB選型，良好的微導管塑形，術中避免頂瘤壁釋放、減少調整。

3、不規則動脈瘤使用WEB，寬度+2；受限制情況下可以考慮寬度深度平衡法（算體積）；選擇超過標準深度尺寸時，要注意控制VIA深度，必要時退瘤外釋放。不規則動脈瘤使用WEB，釋放后WEB中軸偏移度大時，解脫后可能“回彈”影響分支血管血流，可先預置微導管保護，必要時支架輔助。

4、WEB主要封堵血流沖擊部位，可達到瘤頸修復和穿支保護的平衡。

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