山東ERAS論壇 | “肌松” 護(hù)盾失效之后——?一例羅庫溴銨過敏腔鏡手術(shù)麻醉案例的臨床啟示

編者按

神經(jīng)肌肉阻滯藥（neuromuscular blocking agent, NMBA）是圍術(shù)期過敏性休克最為常見的誘發(fā)藥物之一。羅庫溴銨作為臨床常用肌松藥，其誘發(fā)的過敏反應(yīng)雖發(fā)生率不高（韓國大型隊列數(shù)據(jù)顯示約3.8/10萬），但起病急驟、難以預(yù)測，可迅速進(jìn)展為循環(huán)衰竭甚至死亡。更棘手的是，羅庫溴銨過敏患者對維庫溴銨等其他氨基類固醇類肌松藥物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的風(fēng)險極高，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏替代的肌松藥物，則臨床麻醉方案將面臨無安全肌松藥可用的困境。既往無肌松全身麻醉多用于短小淺表手術(shù)，針對合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的腹腔鏡腹部大手術(shù)的相關(guān)成功案例報道較為稀缺。2026年韓國延世大學(xué)Severance醫(yī)院麻醉團(tuán)隊在《Anesthesia and Pain Medicine》上報道了1例羅庫溴銨過敏患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床案例。本期山東加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）論壇圍繞該病例展開聚焦性研討，從肌松藥過敏的疾病特點、無肌松復(fù)合區(qū)域阻滯麻醉的管理要點切入開展深度討論，可為存在肌松藥過敏高危風(fēng)險患者的腹部腔鏡手術(shù)麻醉提供臨床參考。

01

病例概述

患者信息：女性，64歲，身高 154cm，體重 64kg，BMI 27.0kg/m2，ASA Ⅲ 級，因乙狀結(jié)腸癌擬行腹腔鏡乙狀結(jié)腸低位前切除術(shù)。患者合并高血壓、血糖控制不佳的2型糖尿病（糖化血紅蛋白 10.3%）、慢性腎病、慢阻肺及冠心病，既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療失敗，活動耐量＜4 代謝當(dāng)量。患者1 個月前外院接受麻醉誘導(dǎo)時，應(yīng)用羅庫溴銨后誘發(fā)嚴(yán)重過敏性休克，臨床表現(xiàn)為重度低血壓，經(jīng)腎上腺素?fù)尵炔⑥D(zhuǎn)入 ICU 治療，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出。

完善標(biāo)準(zhǔn)化過敏原檢測流程：皮膚點刺試驗顯示，圍術(shù)期常用麻醉藥物過敏反應(yīng)均為陰性；皮內(nèi)試驗結(jié)果提示，羅庫溴銨1:200稀釋液皮試紅斑直徑為25×25mm，結(jié)果呈強(qiáng)陽性；血清總IgE僅輕度升高，無確診價值，最終確診為羅庫溴銨誘發(fā)過敏反應(yīng)。為患者發(fā)放藥物不良反應(yīng)警示卡，明確要求診療全程規(guī)避所有氨基類固醇類肌松藥物。因本院無芐基異喹啉類肌松藥儲備，據(jù)此制定全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）聯(lián)合雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAP）+腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block, RSB）的無肌松麻醉方案。

麻醉過程：患者入室后予以常規(guī)生命體征監(jiān)測，入室初始血壓為213/76 mmHg，予咪達(dá)唑侖1mg鎮(zhèn)靜后，患者血壓降至107/59 mmHg；局麻下建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，以實施連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測。氣管插管前予10%利多卡因?qū)谘署つぜ皻夤軐?dǎo)管表面進(jìn)行表面麻醉，以抑制插管嗆咳反射，追加咪達(dá)唑侖1mg后，采用靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施全憑靜脈麻醉，維持麻醉深度于適宜范圍（PSI 17~28），經(jīng)視頻喉鏡引導(dǎo)下順利完成氣管插管，插管過程中未出現(xiàn)患者體動及循環(huán)劇烈波動。

麻醉誘導(dǎo)完成后，在超聲引導(dǎo)下實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯（圖1），共注入0.5%羅哌卡因30ml，阻滯操作未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，予容量控制通氣模式，氣腹壓力設(shè)定為12mmHg，患者體位為頭低腳高25°，術(shù)中全程氣道壓、肺順應(yīng)性、二氧化碳分壓差均維持穩(wěn)定；術(shù)中平均動脈壓持續(xù)≥70mmHg，未應(yīng)用升壓藥物。采用5分制手術(shù)視野評分（Surgical Rating Scale, SRS）評估腹腔操作條件，術(shù)中各階段平均評分為4.3±0.5分，僅標(biāo)本取出階段出現(xiàn)腹壁輕度緊張，評分為3分，無需追加額外干預(yù)。

圖 1. 超聲引導(dǎo)下的TAP和RSB。（A）橫斷面TAP阻滯，針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。橙色虛線標(biāo)示局麻藥沉積部位。藥液廣泛擴(kuò)散至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面。白箭頭指示針的位置。（B）在腹直肌外緣進(jìn)行的橫斷面RSB，靶向后腹直肌鞘。白箭頭指示針的位置。

本次麻醉總時長為205min，手術(shù)時長140min，術(shù)中出血量為20ml；關(guān)閉腹壁縫合切口階段，靜脈推注舒芬太尼8μg以強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室觀察，期間生命體征平穩(wěn)，疼痛評分為2/10分，無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛、止吐藥物進(jìn)行補(bǔ)救處理，觀察35min后安全返回普通病房。病房予以芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈輸注布洛芬、對乙酰氨基酚的多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后疼痛控制效果良好，僅在術(shù)后12h出現(xiàn)輕度惡心癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。患者未出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后第5天順利出院。

案例啟示：本病例證實，對于合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、明確羅庫溴銨過敏且無適宜替代肌松藥物的高危手術(shù)患者，腹腔鏡結(jié)直腸大型手術(shù)可完全不應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；單純胃管引流與單純?nèi)o脈麻醉均無法滿足腹腔鏡手術(shù)對腹壁松弛度的要求，全靜脈麻醉聯(lián)合多模式腹壁區(qū)域阻滯可協(xié)同實現(xiàn)穩(wěn)定麻醉深度、維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)、保障充足腹腔操作空間三重目標(biāo)；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測麻醉深度、通氣參數(shù)與血流動力學(xué)，結(jié)合手術(shù)視野暴露質(zhì)量評分，可客觀評價無肌松麻醉方案的安全性與有效性。該麻醉方案僅適用于經(jīng)篩選的適宜患者與術(shù)式，需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲備條件、麻醉醫(yī)師區(qū)域阻滯操作技術(shù)水平個體化實施。

02

深度討論

一、羅庫溴銨過敏患者的臨床風(fēng)險特征

1.過敏相關(guān)致死風(fēng)險較高：圍術(shù)期肌松藥物過敏具有起病急驟、不可預(yù)測的特點，可在短時間內(nèi)誘發(fā)循環(huán)衰竭、支氣管痙攣，甚至導(dǎo)致死亡；韓國大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，羅庫溴銨給藥后過敏發(fā)生率約為3.8/10萬，是目前圍術(shù)期藥物過敏最常見的誘發(fā)因素。

2.交叉過敏反應(yīng)限制替代用藥選擇：約56%的羅庫溴銨過敏患者對維庫溴銨等其他氨基類固醇類肌松藥物皮試結(jié)果呈陽性，交叉過敏發(fā)生概率較高；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備順阿曲庫銨、琥珀膽堿等非同類肌松藥物，則無安全的肌松藥物可供選擇，必須采用無肌松麻醉方案。

3.腹腔鏡手術(shù)的特殊需求：腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，依賴腹壁松弛為手術(shù)操作創(chuàng)造充足空間；無肌松狀態(tài)下易出現(xiàn)腹壁肌張力過高、腹腔手術(shù)視野顯露不佳，若合并患者肥胖、心肺冠狀動脈基礎(chǔ)疾病，術(shù)中通氣與循環(huán)波動風(fēng)險將顯著升高，常規(guī)短小手術(shù)的無肌松方案無法直接應(yīng)用。

4.共病狀態(tài)放大麻醉風(fēng)險：合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖的患者，氣腹聯(lián)合頭低體位易加重心肺負(fù)荷，深度麻醉易誘發(fā)低血壓，臨床需平衡麻醉深度、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與循環(huán)穩(wěn)定性三者之間的關(guān)系。

二、羅庫溴銨過敏患者無肌松全身麻醉的全程管理要點

（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備

1.藥物過敏標(biāo)準(zhǔn)化評估：嚴(yán)格遵循ENDA/EAACI藥物過敏指南，完善皮膚點刺試驗、皮內(nèi)試驗及特異性IgE檢測，明確致敏藥物，為患者發(fā)放藥物過敏警示卡，術(shù)前計劃中所有麻醉用藥均需規(guī)避同類致敏藥物。

2.多系統(tǒng)合并癥評估：重點評估患者冠脈供血狀態(tài)、肺通氣儲備功能及血糖控制水平，術(shù)前對血壓、血糖進(jìn)行優(yōu)化調(diào)控，降低圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。

3.術(shù)前鎮(zhèn)靜與氣道準(zhǔn)備：術(shù)前予以小劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，抑制交感神經(jīng)興奮，預(yù)防入室后高血壓發(fā)生；提前備好利多卡因氣道噴霧、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡等氣道管理設(shè)備，以應(yīng)對無肌松條件下插管引發(fā)的嗆咳風(fēng)險。

4.急救物資準(zhǔn)備：常規(guī)備妥腎上腺素、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等過敏急救藥品，以及有創(chuàng)動脈穿刺、中心靜脈穿刺相關(guān)套件，以便應(yīng)對術(shù)中突發(fā)過敏反應(yīng)及血流動力學(xué)波動。

（二）氣道管理與氣管插管策略

無肌松條件下氣管插管的核心難點在于咽喉反射敏感性高，操作過程中易誘發(fā)嗆咳與體動反應(yīng)，本研究采用三重反射抑制方案實施操作：

1.氣道表面麻醉：采用10%利多卡因噴霧對口咽部及氣管導(dǎo)管進(jìn)行充分表面麻醉，阻斷黏膜刺激誘發(fā)的反射通路；

2.鎮(zhèn)靜預(yù)處理：分次給予小劑量咪達(dá)唑侖，緩解患者焦慮情緒，降低插管操作引發(fā)的交感神經(jīng)興奮反應(yīng)；

3.全憑靜脈深度麻醉維持：采用靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持充足麻醉深度，通過麻醉深度監(jiān)測將患者PSI維持于17~28區(qū)間，充分抑制喉肌與氣道反射。

全程操作禁止在淺麻醉狀態(tài)下實施喉鏡操作，采用視頻喉鏡輕柔暴露聲門，插管過程中持續(xù)監(jiān)測患者血壓與心率，預(yù)防插管操作誘發(fā)高血壓與心肌缺血不良事件。

（三）麻醉維持方案選擇

優(yōu)先選擇全靜脈麻醉而非吸入麻醉，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：

1.丙泊酚可降低脊髓運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，與大劑量瑞芬太尼聯(lián)用時，可在無肌松藥應(yīng)用的條件下顯著抑制腹壁軀體反射，獲得的腹壁松弛效果優(yōu)于吸入麻醉；

2.可減少氣道刺激與交感神經(jīng)激活，更適用于合并慢阻肺、冠心病的高危患者，能夠降低氣腹與頭低體位對心肺功能的不良影響；

3.麻醉深度可控性良好，可根據(jù)手術(shù)操作強(qiáng)度動態(tài)調(diào)節(jié)靶控藥物濃度，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與循環(huán)穩(wěn)定的平衡。

術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測PSI指標(biāo)，避免麻醉過深誘發(fā)低血壓，同時維持充足的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，防止腹壁肌張力異常升高。

（四）區(qū)域阻滯核心應(yīng)用（彌補(bǔ)無肌松條件下腹壁松弛不足）

采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的方案，是腹腔鏡手術(shù)無肌松麻醉的關(guān)鍵輔助技術(shù)：

1.阻滯范圍互補(bǔ)：腹橫肌平面阻滯覆蓋T6~L1側(cè)腹壁皮區(qū)，腹直肌鞘阻滯可阻滯中線切口區(qū)域的胸神經(jīng)末梢，可同時實現(xiàn)側(cè)腹壁與腹中線的區(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果；

2.局麻藥選擇：0.5%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛與肌肉松弛效果優(yōu)于低濃度局麻藥，單次給藥總量30ml即可滿足結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)全程的操作需求；

3.臨床獲益：可顯著降低術(shù)中腹壁緊張程度，獲得優(yōu)良的外科手術(shù)野暴露條件；同時可明顯減輕術(shù)后切口疼痛，減少阿片類藥物總用量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

（五）術(shù)中通氣與循環(huán)管理

1.通氣管理：采用容量控制通氣模式，預(yù)設(shè)適宜潮氣量與呼吸頻率，設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）為7cmH ? O；持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、平臺壓、肺動態(tài)順應(yīng)性及呼氣末二氧化碳分壓（Et CO? ）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO ? ）差值，在氣腹聯(lián)合頭低位體位下維持通氣參數(shù)穩(wěn)定，避免高氣道壓引發(fā)肺組織損傷。

2.循環(huán)管理：常規(guī)置入有創(chuàng)動脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP），維持MAP≥70mmHg，且血壓波動幅度控制在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)；建立中心靜脈通路備用，術(shù)中無需常規(guī)預(yù)防性使用血管活性藥物，若出現(xiàn)低血壓可通過下調(diào)丙泊酚靶控濃度、補(bǔ)液等方式對癥處理。

3.手術(shù)條件動態(tài)評估：采用標(biāo)準(zhǔn)化外科視野評分實時評估腹壁松弛程度，若術(shù)中操作時腹壁緊張，可適度上調(diào)瑞芬太尼靶控濃度，無需追加肌松藥物。

（六）術(shù)后鎮(zhèn)痛與復(fù)蘇管理

1.復(fù)蘇拔管標(biāo)準(zhǔn)：需待患者完全蘇醒，氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)中全程保持頭高位體位，術(shù)前準(zhǔn)備吸引器，以預(yù)防嗆咳引發(fā)的反流誤吸；

2.多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)中組織縫合階段追加短效阿片類藥物，術(shù)后采用阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚的多方案鎮(zhèn)痛策略，可減少單一阿片類藥物的使用劑量，進(jìn)而降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險；

3.術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后需重點監(jiān)測患者呼吸肌肌力與通氣功能狀態(tài)，評估切口疼痛程度，及時干預(yù)惡心、疼痛等不良反應(yīng)，縮短患者住院時間，符合加速康復(fù)外科（ERAS）的核心理念。

03

專家訪談

受訪專家：蔣麗麗副主任醫(yī)師（青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科嶗山病區(qū)副主任）

Q1：針對羅庫溴銨過敏、無替代肌松藥的腹腔鏡腹部手術(shù)患者，術(shù)前評估除常規(guī)項目外，還有哪些易忽視的高危因素需要重點篩查？

對于此類特殊患者，除常規(guī)心肺、血糖、氣道評估外，需重點關(guān)注 4 項易遺漏風(fēng)險：

1.過敏交叉風(fēng)險篩查：詳細(xì)采集既往所有肌松藥使用史，完善全套皮內(nèi)過敏試驗，明確是否存在多種氨基類固醇肌松藥過敏，全程規(guī)避同類藥物；不可僅憑既往過敏史直接判定，需標(biāo)準(zhǔn)化實驗室檢測確診。

2.腹壁張力與手術(shù)時長預(yù)判：提前與外科溝通手術(shù)方式、預(yù)估手術(shù)時長，長時間腹腔鏡操作對腹壁松弛要求更高，需提前規(guī)劃TAP聯(lián)合RSB阻滯，不可僅依靠靜脈麻醉藥物。

3.心血管儲備功能評估：合并冠心病、陳舊冠脈介入患者，深度 TIVA 易誘發(fā)低血壓，術(shù)前完善心電圖、心功能評估，術(shù)中備好補(bǔ)液、升壓藥物，提前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測。

4.呼吸耐受能力評估：慢阻肺、肥胖患者氣腹體位下肺順應(yīng)性下降，術(shù)前評估肺功能，術(shù)中設(shè)置適宜PEEP，動態(tài)監(jiān)測氣道壓力，預(yù)防通氣不足、二氧化碳蓄積。

Q2：無肌松全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯方案實施過程中，如何平衡麻醉深度、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，同時避免循環(huán)抑制？

需采用分層滴定、多監(jiān)測聯(lián)合的個體化調(diào)控策略，分為誘導(dǎo)、術(shù)中維持兩個階段：

1.誘導(dǎo)階段：小劑量咪達(dá)唑侖預(yù)鎮(zhèn)靜，分次緩慢滴定丙泊酚、瑞芬太尼，待麻醉深度達(dá)標(biāo)再行插管，避免一次性大劑量給藥造成血壓驟降；插管完成后再實施區(qū)域阻滯，阻滯操作疼痛刺激可通過瑞芬太尼預(yù)先覆蓋。

2.術(shù)中維持階段：以PSI麻醉深度監(jiān)測為基礎(chǔ)，維持17~28區(qū)間；氣腹建立、牽拉腸管等強(qiáng)刺激操作時，小幅上調(diào)瑞芬太尼靶濃度，優(yōu)先提升鎮(zhèn)痛而非加深鎮(zhèn)靜；若MAP持續(xù)偏低，下調(diào)丙泊酚濃度、加快晶體補(bǔ)液，必要時少量血管活性藥物維持循環(huán)。

3.區(qū)域阻滯減麻效應(yīng)：充分起效的TAP+RSB阻滯可大幅降低術(shù)中傷害性刺激，減少靜脈麻醉藥總用量，從根源降低麻醉過深誘發(fā)的循環(huán)抑制，形成 “區(qū)域阻滯減鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求、靜脈麻醉保障插管與術(shù)中鎮(zhèn)靜” 的互補(bǔ)模式。

4.術(shù)中動態(tài)監(jiān)測反饋：同步結(jié)合有創(chuàng)動脈血壓、心率、氣道壓力、外科視野評分綜合調(diào)整給藥濃度，單一指標(biāo)異常不盲目調(diào)藥，多維度評估后再滴定麻醉藥物，兼顧手術(shù)操作條件與循環(huán)穩(wěn)定。

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專家簡介

蔣麗麗，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科病區(qū)副主任。中國心胸外科麻醉學(xué)會非心臟手術(shù)麻醉分會青年委員，山東省疼痛委員會小兒麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會常委，山東省醫(yī)師協(xié)會加速康復(fù)外科分會常委，山東省健康管理協(xié)會日間手術(shù)麻醉分會專業(yè)委員會委員，山東省醫(yī)藥教育協(xié)會麻醉專業(yè)委員會委員，青島醫(yī)學(xué)會麻醉分會青年委員會委員。

翻譯：李明娟（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

審核：劉露、劉愛杰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由山東省醫(yī)師協(xié)會加速康復(fù)外科分會首屆主委單位-青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科聯(lián)合“新青年麻醉論壇”共同打造的學(xué)術(shù)專欄。依托該論壇平臺，本期專欄由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（嶗山病區(qū)）牽頭策劃并供稿。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（嶗山病區(qū)）

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科下設(shè)市南、嶗山、西海岸、平度及日間麻醉五個病區(qū)，擁有手術(shù)室125間、麻醉醫(yī)師180余名、麻醉護(hù)士118名，以及恢復(fù)室床位62張。年完成手術(shù)室內(nèi)麻醉17萬余例，覆蓋肝移植、心肺移植、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等高難度亞專科麻醉。科室首批入選為山東省“國家級麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”，同時也是青島大學(xué)碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)基地。近年來，科室先后獲批建設(shè)“山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點實驗室”，牽頭成立山東省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會麻醉與腦功能分會、山東省醫(yī)師協(xié)會加速康復(fù)外科分會，是青島市衛(wèi)健委攀峰學(xué)科建設(shè)單位。