實用技術｜超聲引導肩袖間隙注射新入路（肱二頭肌長軸入路）

肩部疼痛是第三大常見的肌肉骨骼疾病，患病率高達20%，約半數患者6個月后仍有癥狀。近年來超聲引導下盂肱關節腔內注射是對其治療的常用微創診療手段，可通過肩袖間隙（Rotator cuff interval, RCI）入路進行。

RCI位于岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的盂肱關節囊前上方，由盂肱上韌帶和喙肱韌帶構成其上界，中央為肱二頭肌長頭腱。粘連性關節囊炎的病理改變主要累及此區域，表現為喙肱韌帶（Cracohumeral ligament, CHL）增厚、滑膜增生及纖維化。常用的有創治療方案是經RCI進行肩關節腔內注射，但傳統技術操作難度較大，并可能引發醫源性肩袖肌腱損傷的風險。

以下這篇發表于《REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE》的文章【1】，利用大體標本驗證經RCI入路技術的可行性、準確性及安全性，為其臨床應用提供解剖學基礎。

一、研究背景與目的

1.臨床痛點：

• 目前常規RCI注射多采用外側至內側短軸入路，容易損傷肩袖相關肌腱。

2. 現有方案的局限性：

• 探頭需置于肩部外側下斜輪廓上，影響穩定性與顯像質量；
• 短軸切面下CHL與肱二頭肌長頭腱（Long head of the biceps tenon,LHBT）之間的關節囊平面常難以清晰分辨，尤其當存在間隙纖維化時，操作精確性受限。

BT:肱二頭肌 SGHL:盂肱上韌帶 CHL:喙肱韌帶 SSP:岡上肌 SSC:肩胛下肌 CP:喙突 GF: 肩胛盂 RIC:肩袖間隙囊

二、材料與方法

本研究納入來自三具未防腐冷凍保存的尸體（平均年齡83±9歲；一男兩女；三左三右）的六側肩關節。所有標本均按照機構倫理規定獲取，且無肩部手術史或重大病理改變。操作由一名具有3年超聲引導下肩關節介入操作經驗的麻醉醫師，在一名具有超過10年經驗的資深肌骨超聲醫師的直接監督下進行。

注射使用 22G、50mm注射針，每側肩關節注射5mL的5%亞甲藍。（用于教學目的的精選超聲圖像是在一位健康志愿者和一位患者身上單獨獲取的，以優化該技術的解剖可視化。）

臨床操作：大體標本取仰 臥位，手臂置于解剖學靜息位，首先在結節間溝內以短軸識別 LHBT（圖1a），為獲得關節外長軸視圖，將探頭旋轉約90°，并與肱骨干平行對齊，在溝內產生 LHBT的線性纖維狀外觀（圖1b）。為顯示 LHBT的關節內部分，將探頭逐漸向近端平移，同時向頭側和后側旋轉并成角至斜向方位，從而實現肌腱在肱骨頭上方內側彎曲至盂唇起始部的連續長軸可視化（圖1c,d）。

圖 1

(a、b):肱二頭肌長頭腱在結節間溝內的短軸和長軸超聲視圖；(c,d): 肱二頭肌長頭腱關節內部分的長軸超聲視圖(原始圖像)和對應的標注圖像，標識出相關的解剖結構。虛線矩形表示探頭位置。GT:大結節；LHBT:肱二頭肌長頭腱；LT:小結節;Deltoid: 三角肌

圖2(a) 肱二頭肌長頭腱關節內部分的長軸超聲視圖，箭頭提示針道，目標位于 CHL 和 LHBT之間。(b) 針尖定位于 CHL（淺層）和 LHBT（深層）之間的尸體演示。

圖2

1: LHBT關節內部分；2:喙肱韌帶；3: 肩峰下-三角肌下（SASD）滑囊。CHL:喙肱韌帶；CP:喙突；GT:大結節；HH:肱骨頭；

在超聲引導下，穿刺針沿 LHBT關節內部分采用平面內由遠及近的軌跡插入。皮膚進針點位于肩關節前方、結節間溝近端稍遠處，沿 LHBT長軸向近端推進。穿刺針穿過皮膚、三角肌、喙肱韌帶，到達CHL與LHBT之間的肩袖間隙（圖 3）。

圖3

最佳定位被定義為針尖在盂肱關節囊水平、CHL正下方接觸LHBT上緣。穿過CHL時常伴有阻力增加或輕微的“突破感”。隨后根據RCI的橫向短軸確認切面，以驗證針尖位于 LHBT正上方（圖3b）。在長軸和短軸視圖中均確認針尖位置后，進行注射液注射。在超聲可視化下，預計液體擴散將向近端在CHL下方，朝向CHL和LHBT關節內部分之間的盂肱關節前方隱窩擴散，正確定位的特征是在間隙內呈線性擴散。

注意：操作者需同時評估非預期的肌腱內注射（LHBT腫脹和高注射阻力）以及肩峰下-三角肌下滑囊(Subacromial-subdeltoid，SASD)內的淺表滑囊擴散（針尖定位過淺）。

三、臨床結果與發現

在所有六側大體標本的肩關節中，由遠及近的長軸RCI注射均實現了準確的關節內注射（6/6，100%）。實時超聲顯示注射液在CHL下方近側擴散，在CHL和LHBT關節內部分之間的肩袖間隙內追蹤，無超聲影像學證據表明存在肌腱內注射或SASD滑囊擴散。大體解剖證實了這些超聲檢查結果。在所有標本中，亞甲藍染料均一致地位于盂肱關節前方隱窩、CHL下方，并圍繞LHBT關節內部（圖4a,b）。SGHL 和鄰近的關節囊結構也均被染色。在肩袖肌腱或 SASD 滑囊內未發現染料（圖4c）。

關節囊從后方打開，顯示采用平面內長軸入路進行肩袖間隙注射后的關節內染料分布（圖4a,b)。肩關節前方視圖（圖4c），顯示采用平面內長軸入路進行肩袖間隙注射后，關節周圍結構無染料染色。在 LHBT 鞘內觀察到微量亞甲藍染色，這與腱鞘和盂肱關節腔之間的交通一致.

圖4 (a,b) 大體標本打開關節囊后 肩關節后方視圖；（c）肩關節囊前方視圖

1:關節盂窩；2:后盂唇；3:前盂唇；4:LHBT關節內部分；5:喙肱韌帶；6:盂肱上韌帶；7:盂肱中韌帶；8: 盂肱下韌帶。AC，前關節囊；CP，喙突；GT，大結節；HH，肱骨頭；LHBT，肱二頭肌長頭腱；LT，小結節。

四、討論

1.技術可行性：在全部6側肩關節中均實現關節內靶向，注射液分布于肩袖間隙（RCI）和盂肱關節(GHJ)前部，支持新型超聲引導下由遠及近長軸RCI入路的技術可行性。

2.臨床優勢對比【2】：

對比維度

RCI入路

后路GHJ入路

技術準確性

76.7% (33/43)

93.3% (42/45)

12周前屈/外展改善

更顯著

(P <0.05)

較遜于RCI組

造影劑滲漏

較低

相對較高

操作不適感

較少

相對較高

技術復雜度

較高

相對較低

3.肩袖間隙入路的優勢

• 肩袖間隙顯著炎癥和纖維化受累時

• CHL、滑膜增厚的患者

• LHBT關節內部分粘連的患者

• 采用長軸+短軸雙平面確認，改善針尖定位并減少偽影干擾

• 與肌肉骨骼超聲原則一致，旨在提高針尖顯像質量

5.研究局限性

• 樣本量小：僅6側尸檢肩關節

• 組織差異：無法完全復制體內灌注、組織順應性及疼痛限制下的體位

• 人群限制：無粘連性關節囊炎標本，限制向臨床人群外推廣

• 未直接比較：未與傳統外側至內側或后路入路進行頭對頭比較

• 潛在風險：全層肩袖撕裂可能促進與SASD滑囊交通，導致注射液遷移

四、結論

在本尸體系列中，由遠及近的長軸RCI注射技術以及結合長軸+短軸雙平面確認，實現了準確的關節內擴散。RCI入路在臨床療效方面（尤其是ROM改善）優于傳統后路，但技術準確性相對偏低，操作者的經驗和技術優化是關鍵影響因素。因此，需要進一步的前瞻性臨床研究來確定其在患者中的有效性、安全性和可重復性。

作者簡介

參考文獻：

[1]Ribeiro-da-Silva T, Cu?at T, Ferreira-Silva N,et al. using the biceps long-axis approach: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2026 Jun 11:rapm-2026-107952. doi: 10.1136/rapm-2026-107952. Epub ahead of print. PMID: 42276594.

[2]Cho CH, Kim DH, Kim DH,et al. Comparative Efficacy of Rotator Interval Versus Posterior Capsule Approach Intraarticular Corticosteroid Injections for Primary Frozen Shoulder: A Single-blind, Randomized Trial. Pain Physician. 2022 May;25(3):313-321. PMID: 35652771.