煙臺人的醫保上“云”了

政府部門大力發展大數據，市民的獲得感究竟幾何？

最近，很多煙臺市民發現，繼“便民找藥”和“醫保地圖”等功能上線后，“煙臺醫保”微信小程序里又添了三個新功能——“個人醫保畫像”“個人健康檔案”和“主動精準服務”。點開一看，自己從哪年參保、繳了多少錢、去過哪些醫院、報銷了多少，全都在一張圖上清清楚楚。有人說，這就像給自己的醫保賬戶做了一次“全面體檢”；也有人說，自己都記不清在哪兒看過病、花過多少錢，現在手機上一點全有了。

這正是煙臺市醫保局創新推進“個人醫保云”建設帶來的變化。通過匯聚、治理和應用多維度個人醫保健康數據，醫保部門為全市參保人精準繪制了專屬“醫保畫像”，讓每一位市民的醫保權益不僅清晰可見，更觸手可及、溫暖可感。

個人醫保畫像

一張圖看清全部醫保賬

過去查醫保，市民往往要在手機上反復切換好幾個頁面，既繁瑣又費時。參保軌跡怎么查？個人賬戶還剩多少錢？看病報銷了多少？不同醫院的就醫記錄散落各處，想理清楚并不容易。

如今，這些問題有了答案。煙臺市以群眾“看得清、算得明、用得準”為目標，“煙臺醫保”微信小程序（“煙臺市醫療保障局”微信公眾號中“醫保服務”—“辦事大廳”）里創新推出“個人醫保畫像”服務。醫保部門對分散在醫院、藥店、經辦窗口等多渠道的碎片化信息進行深度整合與智能重構，生成一份專屬、動態、可視化的個人醫保全景圖。具體來說，市民可以一目了然地看到參保繳費、賬戶收支、家庭共濟、就醫備案、待遇報銷、年度賬單等6大類內容。“個人醫保畫像”以時間軸清晰呈現從首次參保至今的全周期狀態與類型軌跡；及時同步個人賬戶余額，對住院、門診、慢病、購藥等支出自動分類統計、可視化分析；完整列明年度醫療總費用、醫保報銷、個人自付匯總；按年度整合參保、繳費、待遇、生育、賬戶等核心保障，生成專屬醫保年度報告……可謂給每位參保人都定制了專屬的“醫保云管家”。

醫保部門做了大量幕后工作——全面整合分散在多個渠道的碎片化業務數據，通過可視化界面集中展示參保軌跡、個人賬戶收支、就醫購藥記錄等11類72項關鍵信息。同時，建立“T+1”數據更新機制，確保當日業務次日更新，保障畫像內容動態鮮活。自上線以來，“個人醫保畫像”已累計服務3.2萬人次。不少市民感慨：以前對醫保“霧里看花”，現在終于“心中有數”了。

個人健康檔案

跨院就醫不再“從頭再來”

換家醫院看病，就要重新做檢查、重新問病史——這是不少市民的就醫痛點。診療記錄散落在不同醫院，歷史資料調取不便，重復檢查、開藥既耗時又費錢。

煙臺市醫保局歸集各類診療相關信息，為參保人建立了線上“個人健康檔案”，將53.6億條參保人結算單、費用明細、既往病史、慢病備案及電子病歷信息統一歸檔，形成連貫完整的個人健康檔案；同步開通參保人掌上查詢、醫療機構線上調閱兩大渠道，實現健康數據“一人一檔、全域互通”。

對市民來說，這意味著什么呢？打開微信公眾號，就能隨時隨地查看自己的就醫記錄、慢病備案情況、費用報銷明細等關鍵數據。復診時，醫護人員也可以通過機構端快速調閱患者健康檔案，全面了解既往病史及用藥情況，精準研判病情、制定方案，有效減少重復檢查和用藥。對于需要長期管理的慢性病患者來說，這更是一個實用的健康管理工具——上線以來，群眾自主查詢使用量已達1383次。同時，這一功能還支撐了門診慢特病資格認定的精細化管理，累計新增備案2.5萬人次、變更7528人次。

主動精準服務

從“人找政策”到“政策找人”

過去，醫保政策那么多，哪些跟自己有關、什么時候該辦什么事，很多市民并不清楚。如今，煙臺醫保依托個人醫保畫像，運用大數據算法自動研判參保人就醫行為規律及用藥習慣，推理形成163項數據標簽，精準劃分新生兒、靈活就業人員、退休人員等20類重點服務群體，全面推動醫保服務從“人找政策”向“政策找人”轉變。

具體怎么“找人”？在異地備案提醒、住院報銷政策解讀等6個核心場景，系統會主動推送通俗易懂的政策解讀與操作指引。截至目前，已累計發送個性化服務消息154萬條。針對存在斷保、漏繳風險的參保人，系統精準識別并主動提醒，已累計發送繳費提醒短信28.7萬條。更貼心的是“免申即享”服務——醫保部門深度對接人社部門養老退休數據，對于完成養老保險退休待遇審批的人員，自動形成職工醫保視同繳費年限并判斷累計繳費年限是否達到職工醫保最低繳費年限，對于達到最低繳費年限的人員免審即享完成退休職工醫保待遇認定，參保群眾無須主動申請、無須煩瑣操作。

一位收到住院登記政策提醒的煙臺市民說：“剛辦完住院手續，手機就收到了醫保局的提醒，告訴我這是今年第一次住院、起付標準是多少，還讓我點進去看政策詳情，感覺很暖心。”

從“查不全、看不懂、查不便”到“看得清、算得明、用得準”，煙臺“個人醫保云”正在讓醫保服務變得更有溫度、更有精度。正如煙臺市醫保局所期望的那樣——讓每一位參保人的醫保權益不僅清晰可見，更觸手可及、溫暖可感。

作者 | 張孫小娛

來源 | 煙臺日報

編輯 | 徐冰冰 張鐘文 高鵬飛

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