碰上頸內靜脈瓣，導絲下不去？試試我的方法

做頸內靜脈穿刺，你有沒有遇到過這種情況——回血很暢，導絲也進去了，但推到一定深度就卡住了，怎么調都過不去。

退出來重新穿？病人多挨一針。反復調整方向？可能損傷血管。在超聲下折騰半天？基層醫院未必有超聲，就算有，也不是每間手術室都配。

十多年前我給一位本院醫生親戚穿刺頸內靜脈，當時回血很暢，導絲推進去也順利，但推到某個位置就卡住了。我猶豫了一下，心想是不是穿偏了？于是退出來重新穿——結果后面才明白，那根本不是穿偏了，是遇上靜脈瓣了。如果當時知道接下來要說的這個方法，那一針早就搞定了。

今天聊一個我屢試不爽的辦法：導絲過不去，導管直接上。

一、什么是頸內靜脈瓣？為什么導絲會卡住？

頸內靜脈瓣是位于頸內靜脈根部的一對瓣膜，位于鎖骨水平附近，是心臟與腦之間唯一的一對靜脈瓣，主要功能是防止血液從右心房逆流回腦組織。

這個瓣膜的存在本身不是問題——絕大多數人都有。研究表明，大約96%的人頸內靜脈存在靜脈瓣膜，大多位于頸內靜脈和鎖骨下靜脈與頭臂靜脈融合處附近，多數是雙側都有。

問題在于，當J型導絲順著血管往下送的時候，正好頂在瓣膜上，被擋住了。這就是為什么你回血很暢、導絲也進去了，但推到一定深度就卡住的原因。

文獻報道的處理方法五花八門：超聲引導下調整位置、旋轉導絲、抬高針尖、換成非J端（直端）進入、甚至讓患者從Trendelenburg體位改為直立位利用重力打開瓣膜、更換另一側頸內……——這些方法不是不對，但大多實踐下來效果欠佳，而且高度依賴超聲。換成銳利的直端先進入還可能損傷瓣膜和血管。基層醫院沒有超聲，或者超聲正被其他同事占著正在做神經阻滯，此時怎么辦？

二、我的方法：導絲進血管，導管直接上

核心邏輯其實很簡單：導絲的硬度和“J”型頭，決定了它容易被瓣膜擋住；而靜脈導管的尖端是柔軟的、錐形的，接觸面小，反而更容易滑過去。

很多人的習慣是：導絲必須送到15-20cm才放心置管。一旦送不到這個深度，就覺得自己穿偏了，于是反復調整方向或角度，甚至重新穿刺。

但事實是——只要導絲已經進入血管（確定在血管內），哪怕只進了5cm左右，就足以作為置管的引導。

我的做法是：

穿刺成功，回血通暢——第一步確認針尖在血管內。

置入導絲，遇到阻力——導絲推到某個深度推不動了，不要慌。

判斷導絲是否在血管內——如果回抽有血、導絲進出順暢（只是推不到底），說明導絲確實在血管里，只是被瓣膜擋住了。

直接沿導絲置入導管——不要猶豫，直接上導管。

為什么導管能過去而導絲過不去？因為導管的尖端是錐形、柔軟的，接觸面小，通過瓣膜時阻力遠小于“J”型導絲。而導絲的“J”型頭雖然柔軟，但接觸面積大，容易在瓣膜上“卡住”。

這個辦法我試過很多次，盲探下就能操作，不需要超聲，不需要反復調整，簡單直接。

三、為什么文獻上沒怎么提這個方法？

說實話，文獻上確實很少提到這個做法。大家習慣的思路是“導絲下不去→想辦法讓導絲下去”，很少有人反過來想“導絲下不去→導管能不能直接上”。

但臨床中有時候最簡單的辦法就是最好的辦法。

傳統習慣要求導絲送到15-20cm，這個標準本身是為了確保導絲在血管內、位置足夠深。但只要你已經確認導絲在血管內（回血通暢、導絲進出順暢），其實不需要糾結那幾厘米的深度差距。導管需要的引導長度并沒有那么苛刻，只要有導絲在血管內做“軌道”，導管就能沿著它走下去。

四、一個重要的提醒：中路穿刺要慎重

這個方法也有局限性，特別是中路穿刺時要格外慎重。

臨床上，前路（胸鎖乳突肌前緣中點）和后路（胸鎖乳突肌后緣中點）的位置比中路（胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的交點）更靠上（距瓣膜更遠），但這恰恰是它們更適合此法的原因——前路和后路的進針方向更偏向尾端（指向同側乳頭或胸鎖關節），導絲能順著頸內靜脈的長軸平緩下行，在到達瓣膜前擁有足夠長的血管內“有效軌道”，導絲走行穩定，此時直接上導管，成功率極高。關于頸內靜脈前、中、后路穿刺位置的詳細描述，可以參考我之前的公眾號文章

而中路穿刺雖然穿刺點距瓣膜相對更近，但進針角度往往較大，導絲進入后容易頂在瓣膜或對側血管壁上，導致留在血管內的有效引導長度極短。此時如果直接把導管送進去，導絲可能因為缺乏足夠的支撐而容易脫出，導致置管失敗。

所以，我的方法最適合前路或后路穿刺。如果你習慣用中路穿刺，遇到導絲阻力時，建議先用超聲評估導絲在血管內的長度和位置——如果感覺導絲進去沒多少就卡住了，不要硬來，在超聲下調整進導絲的角度或方向，實在不行可以考慮換個穿刺點。

五、幾點注意事項

第一，確認導絲確實在血管內。這是前提。回抽有血、導絲進出無阻力（只是推不到底），這兩個信號缺一不可。如果回抽不暢，或者導絲進出都有阻力，那可能就不在血管里，不要硬來。

第二，遇到阻力不要硬推。導絲推不動就別硬推了，強行用力可能導致瓣膜損傷或血管穿孔（不建議用導絲的直端進入血管作引導）。稍退出一點來，換導管上。

第三，置管時動作要輕柔。導管過瓣膜的時候可能會有輕微的“突破感”，這是正常的。如果感覺到明顯的阻力，不要硬推，可以退出來一點導絲再置管。

第四，置管后確認位置。回抽確認靜脈血、看壓力波形、以及接上輸液管，將輸液瓶放低至穿刺點平面以下，觀察有無緩慢的平面回流（靜脈血特征）等——這些方法都可以判斷導管是否置入到頸內靜脈。

六、適合誰用？

這個方法特別適合基層醫院。沒有超聲？沒關系。超聲被占用了？也沒關系。只要你掌握了基本的頸內靜脈穿刺技術，回血通暢、導絲進血管、遇到阻力——直接置管，四步搞定。

文獻上那些“超聲引導下調整位置”“旋轉導絲”“改變體位”的方法，在高大上的教學醫院當然有它們的價值。但在基層，在急診，在半夜只有一個人值班的時候，簡單有效才是硬道理。

這個方法我用了很多年，盲探下操作，屢試不爽。分享出來，希望能幫到更多同行——尤其是那些沒有超聲、只能靠手感的基層麻醉醫生。

下次遇到導絲推不動，別慌。導絲在血管里就夠了，導管上吧。

（注：此方法為個人臨床經驗總結，初學者建議在上級醫師指導下嘗試，安全永遠是第一位。）