一例兒童咽喉部靜脈畸形困難氣道的麻醉管理思考

作者：王磊、張彬

單位：山東大學附屬兒童醫院/濟南市兒童醫院 麻醉科 415933299@qq.com

一例兒童咽喉部靜脈畸形困難氣道的麻醉管理思考

前言

兒童困難氣道之所以難，并不只是因為“插不進去”，更在于很多時候“不能輕易去插”。

在成人困難氣道管理中，清醒插管、視頻喉鏡、纖支鏡、聲門上通氣工具等方法，往往可以根據情況逐步選擇。但在兒童，尤其是合并上氣道血管性病變的患兒中，氣道管理的風險會被明顯放大。一方面，兒童配合度有限，氣道空間狹小，氧儲備能力差；另一方面，血管性病變組織脆弱，極易因操作刺激而出血。一旦出血，原本已經狹窄的氣道和有限的操作視野會迅速惡化，通氣、插管甚至搶救都會變得更加被動。

我們近期處理并發表的一例兒童咽喉部靜脈畸形病例，正是這樣一個典型場景?；純郝曢T上區被血管性病變明顯占據，常規經口或經鼻氣管插管均存在較高失敗風險和出血風險。最終，我們采用喉罩維持通氣、超聲定位、支氣管鏡引導下經皮擴張氣管切開術的綜合策略，為后續多次硬化治療建立了穩定的氣道通路。

這例病例帶給我們的啟示是：面對復雜兒童氣道，麻醉醫生真正需要解決的，不只是“如何完成插管”，而是如何在盡量減少病變刺激的前提下，建立一條可控、可視、可轉換的安全氣道路徑。

病例概況

患兒為6歲女童，體重19.5kg，因口腔內發現藍紫色腫物，并伴夜間鼾聲明顯加重入院。入院時患兒一般情況尚可，無明顯呼吸窘迫，但影像學及內鏡檢查提示其上氣道存在顯著風險。鼻咽喉鏡檢查顯示，患兒軟腭、室帶、杓會厭襞及梨狀窩區域可見彌漫性血管樣病變，聲門結構顯示困難。MRI提示病變累及軟腭、聲門上區、頸部軟組織及上段氣管后方，并造成明顯聲門上狹窄。支氣管鏡下可見多發紫紅色串珠樣血管增生，明顯遮擋聲門；但聲門下及氣管結構基本正常。也就是說，患兒真正的風險主要集中在聲門上區域。病變一方面占據了常規插管通路，另一方面又具有明顯出血風險。反復經聲門操作可能刺激血管畸形出血，而一旦出血，氣道視野和通氣條件都可能迅速惡化。經過多學科討論，團隊認為患兒后續需要多次硬化治療。如果每次治療都重復面對同樣的高危上氣道，風險將持續存在。因此，與其反復冒險嘗試經聲門操作，不如先建立一個穩定、可靠的人工氣道，為后續治療創造安全條件。

圖1：術前 MRI 圖像

圖2：術前支氣管鏡圖像

麻醉管理的關鍵：先保通氣，再談氣道轉換

這個病例最重要的原則，是不能在沒有退路的情況下貿然操作聲門。清醒纖支鏡插管雖然是成人困難氣道中常用的方案之一，但對于6歲兒童并不現實?；純号浜隙扔邢蓿浞直砻媛樽砝щy，操作過程中咳嗽、掙扎或屏氣，都可能刺激血管畸形出血。如果選擇全麻后經鼻或經口纖支鏡插管，嚴重的聲門上狹窄和模糊的解剖標志，又會增加插管失敗、出血和氣道丟失的風險?；谶@些考慮，我們選擇喉罩作為初始通氣平臺。這里需要強調的是，喉罩的作用并不是替代氣管導管，而是在這個特定解剖條件下，盡量避免一開始就穿越聲門上脆弱病變區域。同時，喉罩可以為支氣管鏡觀察和后續經皮擴張氣管切開術提供一個相對穩定的通氣通道。麻醉誘導階段，我們采用保留自主呼吸的策略。誘導后，首先確認面罩通氣良好，再輕柔置入2.0號喉罩。喉罩置入后連接呼吸機，確認潮氣量、氣道壓力和氧合均穩定，再給予肌松藥，使患兒進入可控通氣狀態。術中采用壓力控制通氣。支氣管鏡經喉罩進入氣道，并通過旋轉接頭盡量減少通氣回路漏氣。在整個支氣管鏡引導和經皮擴張氣管切開過程中，患兒氧合、通氣及循環指標均保持穩定。術中SpO2維持在95%以上，ETCO2維持在40-45mmHg，氣道峰壓維持在18–22cmH2O 范圍內。這也提示我們，在部分復雜兒童上氣道病變中，喉罩并不只是一個“臨時通氣工具”，它還可以成為重要的橋接平臺：既維持氧合，又減少反復經聲門操作，為后續安全建立氣道爭取時間和條件。

雙重引導：超聲看“外面”，支氣管鏡看“里面”

兒童經皮擴張氣管切開術一直存在爭議，尤其是在低齡、低體重患兒中更應謹慎。兒童氣管直徑小，軟骨環柔軟，頸部結構緊湊，稍有偏差就可能導致出血、假道、氣管后壁損傷，甚至氣道丟失。因此，我們并不認為經皮擴張氣管切開術可以常規替代兒童開放氣管切開。

但在這個病例中，患兒為6歲兒童，聲門下和氣管結構基本正常，同時又存在反復治療的需求。更重要的是，我們并非單純依賴體表解剖標志進行操作，而是采用了超聲定位聯合支氣管鏡引導的雙重保障。超聲的作用，是在體表操作前明確甲狀腺峽部、環狀軟骨、氣管環及周圍血管走行，幫助選擇相對安全的穿刺點，從而盡量減少血管損傷風險。支氣管鏡的作用，則是從氣管腔內實時觀察穿刺針、導絲、擴張器和氣切套管的位置，確認穿刺是否真正進入氣管腔，避免誤入假道或損傷氣管后壁。換句話說，超聲解決的是“從哪里進去更安全”，支氣管鏡解決的是“進去以后是否在正確位置”。兩者結合，使整個氣道建立過程不再單純依賴經驗判斷，而是盡可能實現可視化、可確認、可糾偏。

操作流程簡述

患兒取仰臥位，肩頸部適度墊高，充分暴露頸前區。首先使用超聲確認頸前解剖結構及血管分布，隨后將支氣管鏡經喉罩置入氣道。通過體表超聲定位點與支氣管鏡光斑相互對應，確定穿刺區域。隨后，在超聲和支氣管鏡雙重引導下進行氣管穿刺。穿刺成功后置入導絲，并沿導絲逐步擴張皮下組織、肌層和氣管前壁，最后置入4.5號氣管切開套管。氣切套管置入后，再次通過支氣管鏡確認位置正確，隨后連接麻醉機，完成通氣轉換。整個過程中，團隊始終保留開放氣管切開的轉換預案。一旦出現通氣不穩定、出血無法控制，或腔內位置無法明確確認，即立即停止經皮操作，轉換為開放氣管切開。這一點非常關鍵。對于兒童經皮擴張氣管切開術而言，安全的前提不是“操作有多快”，而是必須有清晰的停止標準和即時救援能力。

圖3：超聲聯合支氣管鏡引導PDT流程圖

后續治療與轉歸

建立氣管切開通路后，患兒順利完成第一次影像引導下硬化治療。此后數月內，患兒依托這一穩定氣道，陸續完成多次硬化治療。隨訪支氣管鏡顯示，聲門上血管性病變逐漸縮小，聲門結構逐步清晰，氣管切開造口未見明顯肉芽形成。約4個月后，患兒病變接近完全消退，并順利拔除氣管切開套管。6個月隨訪時，患兒呼吸、吞咽和發聲功能良好，未見氣管狹窄、明顯肉芽組織或其他氣道相關并發癥。這一結果說明，在這個高度選擇的病例中，雙重引導下經皮擴張氣管切開術不僅幫助患兒安全度過了最初的困難氣道階段，也為后續多次治療提供了穩定氣道條件，避免了反復經聲門操作所帶來的潛在風險。

圖4：隨訪支氣管鏡及氣管切開口愈合情況

我們的體會

這例病例帶給我們最大的體會是：第一，兒童困難氣道管理不能只圍繞“插管成功率”來思考，而應從一開始就圍繞“全過程氣道安全”來設計方案。對于咽喉部靜脈畸形這樣的血管性病變，最危險的往往不是某一次插管失敗，而是反復嘗試導致出血、視野丟失和通氣惡化。因此，減少不必要的經聲門刺激、維持持續氧合、提前規劃氣道轉換路徑，是麻醉管理的核心。

第二，喉罩在部分復雜上氣道病變中具有重要橋接價值。它可以在不穿越聲門的情況下維持通氣，并為支氣管鏡檢查和后續操作提供通道。當然，喉罩本身也可能刺激病變，因此置入過程必須輕柔，并應在確認麻醉深度和面罩通氣可行后進行。

第三，超聲和支氣管鏡的聯合應用，使兒童氣管切開相關操作更具可視化基礎。超聲幫助我們避開血管、明確穿刺層面；支氣管鏡幫助我們確認腔內位置。兩者互補，可以降低盲目操作帶來的風險。

第四，也是最重要的一點：這個病例不應被理解為“兒童經皮擴張氣管切開術可以常規開展”。開放氣管切開仍然是多數兒童中心更常用、更標準的方式。經皮擴張氣管切開術只應在嚴格選擇患兒、團隊經驗充分、設備條件完善、外科團隊即時在場，并且具備明確停止和轉換標準的情況下謹慎考慮。

結語

兒童復雜氣道管理，沒有一種技術可以適用于所有場景。在這個病例中，我們選擇的不是某一種單獨工具，而是一套圍繞患兒解剖特點和治療需求設計的氣道策略：保留自主呼吸誘導，喉罩維持通氣，超聲定位穿刺路徑，支氣管鏡確認腔內位置，并始終保留開放氣管切開的即時轉換方案。對于麻醉醫生而言，真正的困難氣道管理能力，不只是掌握更多工具，而是在關鍵時刻做出判斷：什么時候該少做一點，什么時候該換一條路徑，什么時候必須立即停止并轉換方案。這例患兒最終順利完成多次治療并成功拔管，也再次提醒我們：在兒童困難氣道面前，安全來自技術，更來自預案、團隊和邊界感。

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