醫保支付方式改革有關情況介紹（第8期）

【編者按】

黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫藥衛生體制改革，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫保支付方式改革，完善結余資金使用政策。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續深化醫保支付方式改革，蹄疾步穩推進按病種付費改革落地實施，賦能醫療機構高質量發展，不斷增強人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。

推進按病種付費為主的多元支付方式改革，是醫保發揮戰略性購買作用、賦能醫療創新的核心抓手。支付方式改革堅持尊重臨床、包容創新、分類引導、動態適配，既守住基金可持續底線，又從資金保障、資源激勵、方向引導、數據支持四方面，全方位支撐臨床技術、診療模式、學科建設、醫藥協同創新發展，推動醫療服務從規模擴張轉向質量效益驅動。

分組邏輯、包容創新

DRG/DIP是以大數據為基礎、資源消耗為標尺，動態調整的分組設計，與特例單議等配套機制共同構建起包容新技術、新療法、新藥械、復合診療的制度基礎。如器官移植、新生兒疾病、多發嚴重創傷等，在DRG中直接先期單獨分組，不進入常規組，優先識別創新程度高、資源消耗大的病例。在細分組層面，通過 MCC（嚴重合并癥或并發癥）、CC（合并癥或并發癥）分層，復雜病例匹配更高病組權重，覆蓋創新治療增量成本。DIP對新增微創、靶向、介入等創新操作單獨生成核心病種，兼顧分組穩定性與創新性。

動態分組、吸納創新

醫療技術進步日新月異，為使分組方案更加體現臨床實際，國家醫保局出臺《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（醫保發〔2025〕18 號），明確提出分組方案原則上2年調整一次。2025年8月份開始，國家醫保局組織按病種付費3.0版分組方案調整，目前已形成初步調整方案，正在征求意見。如手術機器人作為創新技術，由于對患者創傷小、疼痛輕、恢復快的特點，已有多學科應用于臨床，在DRG3.0分組方案中，根據是否使用機器人輔助手術細分DRG組，共形成9個伴機器人輔助手術組；在DIP3.0版初步分組方案中，在膝關節病、腰椎和骨盆骨折以及股骨頸骨折等病種中設立相應分組。

特例單議、保障重癥

分組方案不能覆蓋所有病例，臨床上會遇到病情復雜、多學科聯合診療以及使用新藥新技術等少數病例，為此，國家醫保局配套出臺特例單議政策。按政策要求，特例單議病例數占DRG出院總病例的5%以內，占DIP出院總病例的5‰以內。目前，全國一半統籌地區采用DRG付費，一半統籌地區采用DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。從2025年全國面上特例單議申報情況看，DRG付費地區申報比例平均為2%，DIP付費地區申報比例平均為4‰。全國特例單議申請病例267.4萬例，審核通過232.4萬例，通過率為86.9%；醫保基金支出約644.73億元，通過特例單議審核的病例次均醫保基金支出2.77萬元。特例單議全面實施，有效打消醫療機構收治危急重癥病例、使用創新藥耗的顧慮，讓群眾看病就醫更踏實、更有保障。

降本增效，主動創新

按病種付費改革引導醫院主動優化臨床路徑，提升服務效率，形成按病種付費結余。結余資金由醫療機構留用，可作為醫療機構發展資金和績效獎勵，進一步鼓勵醫療機構降本增效，主動創新，形成 “技術創新—CMI值（病例組合指數，指數值越高表明醫院治療病例的技術難度越高）升高—結余留用—持續投入創新”的良性循環。如連云港市病種付費改革以來三級醫院CMI值上升約24個百分點，醫療機構收治疑難重癥病例的能力和比例穩步提升。新疆推動醫療機構從“規模擴張型”向“質量效益型”轉變，醫療機構主動加強成本管控、優化診療流程、提升醫療技術水平，醫療資源配置更加合理，2025年全區三級醫療機構CMI指數由1.21提升到1.58，更傾向于急難重癥疾病的診療，部分三級醫療機構外科手術主要集中于三、四級手術，常見病、基礎病向二級、一級醫療機構分流，有力促進了分級診療。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 劉瑩 張鐘文 何作為

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