遂寧醫(yī)保支付方式改革探路：解一道“控費”與“發(fā)展”的必答題

本文轉自：人民網(wǎng)-四川頻道

上午9點，遂寧市中心醫(yī)院康復分院院長胡可慧安排好本院事務，便驅車趕往船山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查看轉診患者情況。走進住院部康復訓練室，她一眼就看到正在做四肢聯(lián)動訓練的向虎，便走上前詢問其康復進展。

“現(xiàn)在他情緒穩(wěn)定多了，偶爾還會有表情和動作回應。”陪在一旁的家屬陶春梅雖難掩倦色，但說話間卻不自覺地露出欣慰的笑容。

2024年，向虎因腦梗在遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)中心完成急性期救治，轉入康復分院。經(jīng)過為期2個多月的系統(tǒng)康復治療，分院綜合評估后，建議其家屬將患者轉診至下一級康復醫(yī)療機構繼續(xù)后期康復。起初，家屬堅決反對轉診。

向虎家屬態(tài)度的轉變，源于遂寧正在展開的一場以醫(yī)保支付方式為杠桿的系統(tǒng)性改革。

創(chuàng)新支付方式：解了“舊問題”卻迎來“新煩惱”

康復類住院患者大多是腦卒中及腦損傷致殘、慢病患者，多病共存、住院周期長是普遍現(xiàn)象。傳統(tǒng)按項目付費易催“小病大養(yǎng)”，而單一DRG按病組付費又難以精準匹配長期康復和多病共存的臨床實際。

瞄準這一矛盾，遂寧市醫(yī)療保障局經(jīng)多次調研后，于2025年選擇遂寧市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家定點醫(yī)療機構，對腦血管疾病、腦外傷、脊髓損傷等31類康復住院病種試行按床日付費。

“按床日付費，既保障患者獲得連續(xù)康復服務，又從源頭遏制不合理醫(yī)療支出。”遂寧市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務科科長楊薇介紹，該付費模式還根據(jù)患者病情輕重，對腦血管疾病、腦外傷、脊髓損傷3類康復病種實行特、甲、乙、丙四級管理支付，讓有限的基金發(fā)揮最大的效用。

作為首批試點醫(yī)院康復分院的負責人，胡可慧對這一改革感受復雜——“既有甜頭，也有苦頭”。

胡可慧坦言：“過去，康復院區(qū)按DRG付費模式很‘吃虧’。康復患者住院周期長、個體差異大，按病組打包付費難以精準匹配實際康復醫(yī)療成本，一度面臨‘多收病人超支越多’的困境。但即便如此，醫(yī)院始終把患者就醫(yī)權益與康復療效放在首位。按床日付費后，院區(qū)超支情況在去年已有明顯改善。”

“但新的支付方式也帶來了新的挑戰(zhàn)，長期康復患者‘壓床’現(xiàn)象更為突出。”胡可慧接著說，作為全市龍頭醫(yī)院，承擔著危重、疑難重癥患者救治的任務，但患者進入慢性期康復階段后，家屬仍然不愿意轉診至下級醫(yī)院。“他們有顧慮，我們也很為難。”

醫(yī)院主動破局：建立康復專科聯(lián)盟實現(xiàn)醫(yī)保患共贏

醫(yī)保支付方式改革暴露了資源結構性問題，倒逼醫(yī)院尋找出路。胡可慧團隊意識到，要讓按床日付費真正釋放效能，必須解決“患者愿意轉、基層接得住”這個關鍵環(huán)節(jié)。為此，遂寧市中心醫(yī)院康復分院聯(lián)合市第三人民醫(yī)院、船山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等28家定點醫(yī)療機構，建立了遂寧市康復專科聯(lián)盟。

胡可慧介紹，康復專科聯(lián)盟主要從三個層面打通堵點：康復分院為轉診患者制定全病程管理方案，分院醫(yī)生定期到聯(lián)盟醫(yī)院查房指導，確保康復計劃不斷檔；聯(lián)盟內部建立雙向轉診綠色通道，形成閉環(huán)管理；指導聯(lián)盟醫(yī)院優(yōu)化康復配套服務，提升患者住院體驗。

向虎正是這一機制的受益者。轉診后，胡可慧團隊對他進行全病程跟蹤管理，定期現(xiàn)場查房，手把手指導康復治療，向虎康復進展平穩(wěn)。更讓家屬松口氣的是，二級醫(yī)院收費標準低了不少，家庭經(jīng)濟壓力得到明顯緩解。

“以前就只相信大醫(yī)院，他們設備好、醫(yī)術好、專家多。雖然當時一個月承擔著上萬元的康復醫(yī)療和護工費，但也不想轉院。”家屬陶春梅說，后來胡院長說她們會一直管，這才放心轉了院。如今他狀況越來越好，護工也不用請了，每月醫(yī)保報銷后只需自付1000多元。

對船山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院而言，這不僅是患者來源的拓展，更是一次“以轉診促提升”的發(fā)展契機。從治療方案優(yōu)化到護理質量提升，胡可慧團隊定期到場“傳幫帶”，讓基層醫(yī)院的康復服務能力在實踐中快速成長。

改革的深層邏輯：以經(jīng)濟杠桿撬動醫(yī)療服務體系重塑

在康復領域取得突破的同時，遂寧的醫(yī)保支付方式改革并未止步。此前，遂寧在全省率先推行精神衛(wèi)生醫(yī)療機構醫(yī)保付費床位總量控制，開展家庭醫(yī)生簽約付費試點。今年7月，又將按床日付費模式從康復類住院病種延伸至疾病終末期患者醫(yī)護服務場景，構建起以DRG為主的差異化、精細化多元復合醫(yī)保支付體系。

管好醫(yī)保基金“大盤子”，光靠醫(yī)院端“省”還不夠。2024年，遂寧在全國率先實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金區(qū)域總額預算管理，將基金盤子分配到各縣（市、區(qū)），并制定“存量固定、減量激勵、增量浮動”機制，從源頭管住醫(yī)保基金“總閘門”。

“過去市級統(tǒng)管，區(qū)縣覺得‘事不關己’。現(xiàn)在預算切塊到區(qū)縣，控費壓力直接傳導。”遂寧市醫(yī)保中心主任徐杰介紹，今年5月，遂寧印發(fā)了《緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理實施細則》，將區(qū)域總額預算從宏觀層面細化到醫(yī)共體內部，實行“總額包干、統(tǒng)一管理”，對達到“八統(tǒng)一”要求的緊密型縣域醫(yī)共體，醫(yī)保基金統(tǒng)一撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，由醫(yī)共體內部制定結余留用分配方案。

“事實上，多元復合醫(yī)保支付體系解決‘怎么付’的問題，總額預算劃定‘付多少’的邊界，醫(yī)共體管理則解決‘錢到基層怎么管’的路徑，三者形成閉環(huán)，讓醫(yī)保支付方式改革真正從‘醫(yī)院端控費’延伸到‘體系端重構’，進一步提升醫(yī)保基金使用效能。”徐杰說。

從康復類住院病種按床日付費改革，到醫(yī)院主動探路落實分級診療；從構建多元復合醫(yī)保支付體系，到首創(chuàng)區(qū)域總額預算管理——遂寧的改革實踐揭示了一個更深層邏輯：醫(yī)保支付方式改革的核心不是簡單的“控費”，而是通過經(jīng)濟杠桿重塑醫(yī)療服務行為，最終實現(xiàn)“患者減負擔、醫(yī)院得發(fā)展、基金更安全”三方共贏。（王波 聶艷萍）