隨訪五年做13次CT，看諸多名醫還包括新加坡的，意見仍不同，何解

前言：肺結節的診療意見的不一致給廣大患者帶來非常大的困惑，但這也不是醫生個體的關系，而是近十幾年大量檢出的肺磨玻璃結節與小結節徹底改寫了原來肺癌的疾病譜，對其不同于傳統肺癌的生物學行為的認知是個逐漸改變與提升修正的過程。在這樣的過程中，不同醫生的把握與理解不同，疊加指南共識的不一致性，缺乏規范統一的指導意見，肯定會導致這種混亂，需要更長時間的總結、研究以及更趨一致的意見才會慢慢達成更統一的臨床建議。所以在很長一段時間內，這種現象仍會持續存在，而作為結友到底該如何來理性面對，怎樣來維護自身的利益，需要不斷的學習與甄別，因為醫生的建議原則上都沒有錯誤。今天分享的這個病例已經向我問診十次了！看了非常多的醫生，意見混亂不一，此前也分享過她的病情（點擊閱讀：百姓科普（2023.10.12）：肺結節問診，關鍵要知道啥？是否越細致越好？)。許多醫生早建議她手術，但她一直堅持結合我的建議在隨訪。我們來看看這是個怎樣的病例，我何以如此保守，一次次讓暫停手術，到底要等到何時去？

病史信息：

基本信息：

女性， 56歲 。

疾病描述：

葉主任，您好!不好意思，打擾了。 又來向您求助了:從2021年10月至2026年6月，4年多時間，我共做了13次肺部CT，其中3次按照A醫院（國內著名）醫生要求，做了增強CT。在這期間，有幸認識了您，已10次向您問診，得到了很多幫助，感謝您的大恩大德!

今天再次請求您幫助:

1.從風險高低的角度，左上肺結節如何處理?可以繼續觀察嗎?實性成分增加了嗎?占比多少?有血管穿行、毛刺等危險因素嗎?已經到了非手術不可的地步了嗎?一直不想手術，也不想錯過最佳手術臨界時間。

2.右側也有危險結節嗎?可以繼續觀察嗎?

3.2026.6已做CT肺縱隔平掃-薄層，報告中提及肝囊性低密度灶，是良性還是惡性?是轉移灶嗎?

歷次CT檢查報告描述情況：

（以下第1到第9次是結友問診病史中提供的）

第一次:2021.10.25因頭昏住院，做了肺縱隔三維CT平掃，結論:左肺上葉尖后段(Im55)磨玻璃結節0.7*0.6cm，性質待定。右肺下葉背段局限性肺氣腫。所及肝內類圓形低密度影。

第二次:2022.1.27門診做了CT，結論:左肺上葉尖后段(Im80)磨玻璃結節影，大小7*6mm。右肺下葉背段約9mm類圓形透亮影。所及肝內類圓形低密度影。

第三次:2022.7.29門診做了肺部增強CT，結論:左肺上葉尖后段(Im80)磨玻璃結節影，7*6mm，較前似略大、邊界較前清晰;右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前;所及肝內類圓形低密度影，考慮為囊腫。

第四次:2023.2.19做了肺部增強CT，結論:雙肺上葉見少許磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段(Im65)，大小約8x6mm，增強掃描評價受限，最大者較2022-01-27似略大，密度略高，高疑早期腫瘤性病變(多中心性肺腺癌);右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影;所及肝內類圓形低密度影，多為囊腫。

第五次:2023.6.7已做肺縱隔三維CT平掃+增強，結論:雙肺上葉見數個磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段(Im67)，大小約8x6mm;右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影;對比2023年2月片，左肺尖后段稍大磨玻璃密度結節較前略微增大;右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。

第六次:2023.9.21做了肺支氣管三維CT高分辨平掃。結論:雙肺上葉見數個磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段(Im38)，大小約8x7mm，右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影，對比前片(2023.6.7):1.左肺尖后段磨玻璃密度結節，較前稍飽滿；右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前；所及肝囊腫。

第七次:2024.1.15做了肺支氣管三維CT高分辨平掃。結論:左肺上葉尖后段(lm36)見大小約8x7mm磨玻璃密度結節;雙肺另見少許實性及磨玻璃微小結節，值約1-3mm;右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影;對比前片2023年9月:左肺尖后段磨玻璃密度結節，大小大致同前片、密度似較前片略高，提示高危結節，建議密切觀察或進一步檢查;右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。

第八次:2024.4.16做了肺支氣管三維CT高分辨平掃。結論:左肺上葉尖后段(Im45)大小約8x7mm磨玻璃密度結節;雙肺另見少許實性及磨玻璃微小結節，值約1-3mm;右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影;對比前片(2024-1-15):左肺尖后段磨玻璃密度結節，大致同前，提示高危結節可能，建議密切觀察或進一步檢查;右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。

第九次門診:2024.8.7做了肺支氣管三維CT高分辨平掃，檢查所見: 左肺上葉尖后段(Im31)大小約8x7mm磨玻璃密 度結節，鄰近血管貼鄰;雙肺另見少許實性及摩玻璃微小結節 直徑約1-3mm;右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影;對比前片(2024-04-16): 1.左肺尖后段磨玻璃密度結節，較前相仿，提示高危結節可能，建議密切觀察或進一步檢查; 右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。

（以下是我從問診資料中掃描二維碼讀取的報告，擇其中主病灶的情況描述復制粘貼過來）

第十次：2025.1報告示：左上尖后段大小約8*7磨玻璃結節，對比2024.8此病灶同前，提示高危結節可能，建議密切觀察或進一步檢查。

第十一次：2025.7報告：左上葉尖后段大小約7*7毫米磨玻璃結節，對比2025.1較前相仿，提示高危結節可能，建議密切觀察或進一步檢查。

第十二次：2026.1報告：左上葉尖后段大小約7*7毫米磨玻璃結節，對比2025.7提示高危結節，較前相仿，建議定期復查；右下背段局限性肺氣腫同前；所及肝囊腫可能，請結合相關檢查（后面這部分一直沒變）。

第十三次：2026.6檢查報告：左上葉尖后段大小約8*7mm磨玻璃密度結節，雙肺另見少許實性及磨玻璃微小結節，長徑約2-4mm。右肺下葉背段直徑約9mm類圓形薄壁透亮影。對比前片（2026.1）左上尖后段磨玻璃結節，提示高危結節，密度較前似稍高，大小較前變化不大。

我們來整理下影像報告的情況，我覺得比較有意思：

如果按報告描述，左上主病灶從2021年1月到2026年6月長達五年半的時間里，大小從7*6增大到8*7毫米，多次提到似略增大以及密度似增高，中間還出現了返回到7*7毫米的有兩次。我們來從圖像上對比下2021年的與2026年的，看看是這樣的變化的情況否？

大家覺得奇怪否？

其他就醫情況（結友問診病史中提供）：

2025年4月某影像科主任：預計2028年前要做手術了，從2021年的5 mm到2026年6月8mm，逐年增大，但還是純磨，可10-12個月復查。當時他的診斷如下:2025-01-16胸部CT薄層平掃見：1、左上葉尖段末梢紋理旁非均質磨玻璃結節，最大截面8x7，病灶內可見少許微小透光區.病灶邊緣欠光整.外緣可見末梢紋理束貼鄰，對比系列前片(2022-01-27,2023-02-19,2024-01-15)顯示病灶形態相仿，大小較前呈緩慢漸進增大，病灶密度無明顯增高，影像學符合中高風險病變表現，高度疑似早期肺腫瘤，建議胸外專科就診或CT定期復查(8-10個月); 2、兩上葉尖段胸膜下或末梢紋理旁另外可見類似密度微小結節，最大病灶直徑約3mm，對比前片顯示大部病灶無變化，性質暫待定，建議定期復查; 3、雙側少許細支氣管炎，右下葉背段胸膜下可見圓形透光區，壁薄，需鑒別于肺大泡與空泡樣病變，對比前片無變化; 4、縱膈窗見縱膈內、氣管旁、主動脈弓旁及隆突周圍少許淋巴結，均不大，對比前片無變化。

2025年12月底途經新加坡，面診了當地的一位名醫：建議做pet-ct，并且手術。

2026年1月再次咨詢影像科該主任：當時他的診斷如下: 胸部CT薄層平掃見: 1.左上葉尖段末梢紋理旁非均質磨玻璃結節，最大截面8x7mm，病灶內可見少許微小透光區，病灶邊緣欠光整，外緣可見末梢紋理束貼鄰，對比系列前片(2024-08-07、2023-09-21、2021-10-25)顯示病灶形態相仿，大小較前呈緩慢漸進增大，病灶密度無明顯增高，影像學符合中高風險病變表現，高度疑似早期肺腫瘤，建議胸外專科就診或CT定期復查(10-12個月); 2.兩上葉尖段胸膜下或末梢紋理旁另外可見類似密度微小結節，最大病灶直徑約3mm，對比前片顯示大部病灶無變化，性質暫待定，建議定期復查; 3.雙側少許細支氣管炎，右下葉背段胸膜下可見圓形透光區，壁薄，需鑒別于肺大泡與空泡樣病變，對比前片無變化; 4.縱膈窗見縱膈內、氣管旁、主動脈弓旁及隆突周圍少許淋巴結，均不大，對比前片無變化。

2026年6月底A醫院影像科某主任(該醫院名醫)：左肺尖1個結節和右肺尖2個結節(較大約5mm)都傾向于肺癌，屬于生長緩慢一類。左肺尖結節較大，目前可選擇手術。右肺結節較小，繼續觀察。

這4年中，我也曾看過B醫院（同樣全國著名）、A醫院的胸外科、呼吸科、影像科的主任醫師：有的醫生說做手術，有的醫生說繼續觀察。但我相信您的診斷，一直按您的要求進行復查，我一直不想做手術，心態也挺好。

部分影像展示與分析：

2021年10月：

病灶1：左肺尖磨玻璃密度結節，血管與之關系密切，整體輪廓清楚，灶內中間密度稍低，瘤肺邊界清楚，考慮腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，也不能除外不典型增生或微浸潤性腺癌。

病灶2：右上葉微小淡磨玻璃結節，輪廓與清，有微小血管貼邊，考慮肺泡上皮增生可能性大，風險低能隨訪。

病灶3：右下葉背段空腔型病灶，壁薄光滑，考慮肺大泡或局限性肺氣囊，不太像囊腔型肺癌。

2023年2月主病灶：

病灶1似較2021年略顯增大，密度稍高。

2026年1月：

病灶1純磨，輪廓與邊界清，有微小血管進入或貼邊。

其左側的血管與2021年時也差不多，結節本身仍是純磨密度。

見血管穿行，但血管以外的腫瘤成分仍是純的。

病灶3較2021年時相仿。

2026年6月：

病灶4：右肺尖胸膜下微小純淡磨玻璃結節，約5毫米許，輪廓與邊界清，考慮廣義腫瘤范疇的，但密度仍低，風險仍小。

病灶1較2021年時有所增大，密度仍純，灶內有小空泡征的樣子，血管關系密切但血管無異常增粗。

病灶2：右上病灶2與五年多年相仿；

病灶5：左上葉脊柱旁另見微小極淡磨玻璃結節，輪廓也較清。

病灶3：內壁稍顯欠光滑，也有可能會是囊腔型肺癌，但目前危險性仍低，也不確切。

我的意見：

我想我們這樣考慮問題：1、肺結節的性質：持續存在的、邊界清楚的磨玻璃密度的肺結節基本上都是惡性的。所以兩肺多發結節都考慮廣義腫瘤范疇的；2、肺結節風險：風險高低一是看單次影像上有無實性成分，二是對比有無進展變化。而進展且風險增加的關鍵一是純磨玻璃范圍明顯增大；二是血管進入并異常增粗；三是出現實性成分；四是鄰近結構影響。你的主病灶對比2021年的是明顯增大的，目前雖達1厘米許但仍純；雖有血管穿行但無異常增粗；雖有空泡征位仍無實性成分；雖瘤肺邊界清但沒毛刺或影響鄰近結構。所以總體風險仍不算高；3、手術能解決什么問題：手術切除主病灶，雖去除了最有風險的病灶，但既不能阻止影響再長新的，也無法延緩次病灶的生長速度，后續該隨訪復查仍得復查，該擔心的仍得擔心。所以并不能解決所有問題；4、推遲手術的意義：我們對肺結節的認識，對磨玻璃肺癌的認識是會隨著時間發生變化的，就如原位癌的、概念、手術方式、淋巴結清掃與否等短短十多年就已經完全不同。或許再過多少年，磨玻璃肺癌也會整體上顯著不同于目前的認知，而且外科技術或干預手段也可能更新不同，更微創、更可重復、更快恢復的技術也可能會有。所以就算惡性范疇而風險仍不大情況下的隨訪，本身就是給自己不同于原先認知和理念、技術的新機會。目前主灶考慮微浸潤性腺癌可能較大，不能完全除外原位癌或浸潤性腺癌貼壁為主型；黃色的密度淡而小，考慮肺泡上皮增生可能性大；藍色的囊腔灶，貼葉間裂，內壁稍不光滑，更傾向肺大泡點，也無法完全除外極早期的囊腔型肺癌，因為最近這次的內壁稍顯不光滑，當然反正隨訪沒顯著變化進展，仍也是可隨訪的。個人傾向9個月左右復查，若進展并風險確實增高了再處理。意見供參考！

感悟：

今天這位結友的情況非常值得分享，有以下幾點是值得說道的：1、影像科的報告出具往往都是與前一次對比，結果造成次次都說相仿或略增大、密度略增加，但如果我們把時間拉長，其實是從約5毫米到了1厘米許，單純從體積來說增加不是一點點，而是約8倍！但每次的報告描述均差異甚小，只是從7*6到了8*7mm，而實際上卻并非如此；2、影像科、胸外科，甚至國外的名醫對于手術與否及風險的判定確實存在差異。這本身就說明手術指征、風險評估的不確定性與標準的難以統一。3、我以自己從2010年前后接觸并越來越多遇到肺小結節，并自2015年運營公眾號專注肺結節以來，我覺得自己對肺結節的認知是經歷不同時間段的：（1）第一階段：磨玻璃小結節居然是早期肺癌，那按接受的教育與傳統對肺癌認知，早診斷早治療是必須的，而且早期肺癌的標準術式是肺葉切除加淋巴結清掃。所以早期階段我們自己或請上級醫院教授來做的手術中，有許多原位癌，甚至不典型增生也是做了肺葉切除的；（2）第二階段：肺結節的大量檢出，而且發現發展不快，淋巴結清掃后都是陰性，結合相關文獻以及指南共識的出臺與改變，縮小了手術范圍，楔形切除與肺段切除日益盛行。但此時仍倡導一網打盡，同側手術盡量解決全部病灶，甚至雙側同期手術的，包括肺葉加肺段、肺葉加楔形以及肺段與楔形的組合等；（3）第三階段：多發結節越來越常見，以及檢出的磨玻璃密度結節多年發展緩慢或幾乎沒什么進展的碰到越來越多。讓我們對發現即切除以及追求一網打盡產生了懷疑，所以我在科普文章中宣揚抓大放小以及縮小手術范圍，能楔形切除的盡量楔形切除，只能肺葉切除的要推遲到風險確實比較大，不切可能影響預后再切除，這樣能夠等待觀念理念的改變以及新的更微創技術的出現與普及。我自己基于臨床觀察到的現象提出磨玻璃肺癌不同于傳統肺癌并呼吁出臺專用指南；（4）第四階段：更多更常見的多原發早期肺癌以及無法判定的致病原因，讓我對于手術干預的決定越趨保守，基于病灶個數、患者年紀、結節隨訪發展情況、手術創傷大小、心理因素等綜合因素的考慮提上日程，需要更加個體化、個性化的臨床決策。我無法認為自己的觀念理念就是最正確的，但我考慮的出發點必是怎樣對病人最為有利，選擇最佳的干預時機、最合適的干預手段、最合理的手術方式，以利弊權衡角度如何更有利于患者的利益，既包括創傷，也包括經濟與社會因素。這個方向是努力追求的！我想這就不至少走得太偏！！醫學是復雜的，疾病是復雜的，人體更是復雜的，我們無法上帝視角來要求醫生，做到全對，但作為臨床醫生，若真以以患者的利益為中心，凡事均以此為評判與權衡的準繩，雖有誤診也是凡人之身必可能犯的錯，充分溝通知情同意下，絕大多數患者都是會理解的。當然不同醫生意見不一時，甄別選擇的權力是掌握在結友自己手中的。可甄別需要相關的知識，而《葉建明說結節》嘗試提供這樣的一個平臺。