“四進四出”醫院，39歲心梗患者最終院內猝死，家屬索賠205萬元！醫方被鎖定兩項關鍵過錯丨醫眼看法

　　建設真正的“胸痛中心”，不僅僅是掛在墻上的牌匾，更意味著從技術到流程、從硬件配置到人員意識的全方位無死角覆蓋。

　　來源 | 醫脈通

　　作者 |奔走的急診老劉

　　39歲的男性患者，因急性心肌梗死接受急診冠狀動脈介入治療（PCI）后，卻在短短3個月內反復發作心臟不適。最終，在再次就醫辦理住院手續途中，患者于醫院住院樓門口突發暈厥倒地，經搶救無效死亡。

　　從首次急性心肌梗死救治，到后續多次返院，再到最終院內猝死，這場悲劇背后，醫方診療過程中究竟存在哪些問題？司法鑒定又指出了哪些關鍵過錯？對于臨床同行而言，又有哪些值得反思和警示的地方？

　　接下來，我們結合診療過程，對本案例中的關鍵環節進行深入分析。

　　案件回顧

　　患者，男，39歲，于2023年12月29日因“間斷咽部不適1周，胸悶7小時”前往當地區人民醫院（以下簡稱“醫方”）急診科就診，就診時間為9:21。

　　首次病程記錄顯示：

　　患者近1周受涼后出現咽部不適，自覺疼痛，數小時后自行緩解；7小時前再次出現咽部不適，伴胸悶，就診于當地衛生院，完善心電圖檢查并給予對癥治療后癥狀緩解；2小時前，患者再次出現上述癥狀，呈持續性，伴輕度咳嗽、胸痛，遂來到醫方急診就診。患者既往有高血壓、糖尿病病史。

　　?9:28，急診心電圖提示：I、aVL、V1-V6導聯ST段抬高0.1-0.5mV。

　　?9:46，醫方抽血送檢心肌損傷標志物。

　　?10:08，檢查結果回報：CK-MB 15.3ng/mL、MYO 184ng/mL、TNI 0.5ng/mL、BNP 448ug/mL。

　　?9:52，醫方向患方告知病重。

　　?10:41，患者突發喘憋，醫方給予呋塞米20mg靜脈推注，并予無創呼吸機輔助通氣。

　　?10:59，患者喘憋癥狀明顯緩解，隨后收入CCU繼續治療。

　　?12:20，患者被送入導管室急診行冠狀動脈介入治療。冠脈造影顯示：患者存在嚴重冠狀動脈多支病變。其中，左主干（LM）遠段不規則；左前降支（LAD）近段100%閉塞，前向血流TIMI 0級；左回旋支（LCX）中段100%閉塞，前向血流TIMI 0級；第一鈍緣支（OM1）開口70%局限性狹窄；右冠狀動脈（RCA）中段90%局限性狹窄，可見LCX自身橋側枝及RCA-LCX側枝循環，血流1級，前向血流TIMI 3級，未見肌橋。醫方隨后于LAD串聯植入3.0mm×23.0mm支架、3.5mm×18.0mm支架共2枚。

　　?12:40，介入手術結束。

　　?13:04，患者返回CCU病房，繼續住院治療。

　　2024年1月6日，患者出院，實際住院8天。出院醫囑顯示：2024年12月入院復查冠狀動脈造影檢查；出院后2個月再次入院，嘗試干預LCX、RCA病變。

　　2024年1月18日20:56，患者因“胸悶、憋氣10分鐘”再次前往醫方急診就診，此次檢查顯示心肌酶正常，急診醫生聯系心內科醫生后，心內科醫生建議患者繼續規律口服藥物治療，門診隨診，2~3個月后行冠狀動脈造影檢查及進一步治療。23:27，患者遵醫囑離院，留院觀察時間約2.5小時。

　　2024年1月28日，患者因“發作性喘憋半日余”再次急診就診。急診醫生給予間斷無創呼吸機治療，并收入病房住院治療。入院診斷包括：心力衰竭，心功能IV級； 肺部感染；I型呼吸衰竭；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；不穩定型心絞痛；陳舊性廣泛前壁心肌梗死；冠狀動脈支架植入術后狀態。經過治療后，醫方評估患者心功能有所改善，于2月2日患者遵醫囑出院。

　　2024年2月17日21:29，患者因“心悸1日”再次急診就診。患者自述心前區及左背部存在不適感，頻繁發作，就診前10分鐘出現胸骨后疼痛。急診初步診斷：胸痛待查；急性冠脈綜合征可能；冠心病等。醫方給予急診留觀，當日23:50，患者離院。

　　2024年3月25日9:11，患者因“胸痛半天”前往醫方心內科門診就診。門診醫生開具心電圖檢查，患者自行步行前往心電圖室完成檢查，隨后攜帶心電圖報告返回心內科門診。心內科醫生開具住院申請單，要求患者自行辦理住院手續后前往CCU病區住院。然而，患者從門診樓步行前往住院樓，在進入住院樓大門安檢區域時，突然意識喪失，暈厥倒地。醫方發現后立即給予心肺復蘇，并將患者送入CCU搶救。

　　最終，患者因搶救無效，于11:41臨床死亡。

　　患者死亡后，患方認為，醫方在診療過程中未充分履行診療義務，未采取合理治療措施改善患者心肌供血及心臟功能，違反相關診療規范，導致患者最終死亡。

　　因此，患方向法院提起訴訟，要求醫方賠償醫療費、死亡賠償金等各項損失，共計約205萬元。

　　案件鑒定

　　案件進入司法程序后，經高級人民法院搖號確定司法鑒定機構。

　　然而，由于患者死亡原因尚未明確，且鑒定范圍存在限制，先后有兩家司法鑒定機構退回案件。隨后，法院指定由區醫學會開展醫療損害司法鑒定。

　　醫學會出具《司法鑒定意見書》，對醫方診療行為進行了分析。鑒定意見認為：

　　第一，患者首次急性心肌梗死救治過程中，急診介入治療啟動存在延誤。

　　2023年12月29日，患者急性ST段抬高型心肌梗死診斷明確，具有急診血運重建指征，醫方實施的血運重建方案符合規范。但鑒定指出，患者9:29完成第一份心電圖，9:51簽署知情同意書，10:30患者出現喘息加重并接受搶救，隨后急診介入治療暫緩，導致急診介入治療啟動存在延誤。

　　第二，患者最后一次就診發生心跳驟停后，搶救措施存在不足。

　　2024年3月25日，患者因“陣發胸痛半天”到醫方就診，當天心電圖并未表現出急性心肌梗死典型改變。10:21，患者倒地；10:24，醫方開始實施心肺復蘇；10:35，患者在持續心肺復蘇過程中由平車轉入CCU。鑒定認為，從10:24至10:35期間，醫方僅實施心肺復蘇，存在搶救措施不足。

　　同時，鑒定指出，患者既往存在急性廣泛前壁心肌梗死病史，心功能較差，屬于心源性猝死高危人群。2024年3月25日再次就醫時，患者病情進展迅速，病勢危重，救治難度較大。

　　綜合分析，因患者未進行尸檢，死亡原因缺乏病理學證據支持。根據現有鑒定資料，臨床推斷患者死亡原因為心源性猝死。醫方醫療行為存在一定過錯，與損害后果之間存在一定因果關系，建議醫療過錯原因力大小為輕微至次要原因。

　　最終，法院采納鑒定意見，判決醫方賠償患者醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、死亡賠償金（含被扶養人生活費）、喪葬費、精神損害撫慰金等各項損失，共計54.3萬余元。

　　院內心跳驟停，如何實現“早除顫”？

　　本案由區醫學會進行鑒定，鑒定意見相對明確，主要指出醫方存在兩方面醫療過錯：一是患者首次就診時，急診PCI啟動存在延誤；二是患者最后一次就診發生心跳驟停后，搶救措施存在不足。

　　其中，對于第二點，鑒定意見特別指出：患者倒地后3分鐘，醫方開始啟動心肺復蘇，但在隨后的11分鐘內，“醫方僅予以心肺復蘇”，因此被認定存在搶救措施不足。

　　從臨床急救角度來看，心跳驟停后的基礎生命支持（BLS）最核心的兩個環節，就是高質量心肺復蘇和早期除顫。目前，大多數醫院對于醫務人員心肺復蘇培訓較為規范，在患者發生意識喪失、心跳驟停后，醫護人員通常能夠較快識別并啟動胸外按壓，然而，早期除顫在實際院內急救場景中，仍然存在一定困難。

　　目前，絕大多數醫院會在急診科、ICU、心內科、導管室、手術室等重點區域常規配置除顫儀，但在普通病房、門診區域、檢查區域等場所，除顫設備的覆蓋仍存在不足。一旦患者在門診大廳、檢查候診區、住院辦理窗口、電梯口，甚至院內公共區域突發心跳驟停，如果無法在黃金時間內獲取除顫設備，就很難真正實現“早除顫”。

　　研究顯示，在未配置備用除顫設備的病區，除顫延遲發生的概率明顯增加。因此，根據醫院建筑布局、患者流動特點以及高風險區域分布，合理配置自動體外除顫器（AED）以及一次性CPR面罩等急救設備，有助于提升院內心肺復蘇質量，提高急救效率。

　　當然，單純依靠設備配置并不足以解決所有問題。建立院內快速反應團隊對于部分大型醫療機構而言是一種有效模式，但對于更多醫院來說，建立完善的急救響應機制、強化全員急救培訓、定期開展應急演練，可能更具可操作性。

　　更重要的是，應建立明確的院內急救流程，讓所有工作人員清楚：遇到突發情況應該如何判斷；第一時間聯系誰；急救設備在哪里；患者應該轉運至何處。

　　只有將急救流程真正落實到每一個崗位、每一個環節，才能最大限度降低院內突發事件帶來的風險。

　　“三支病變”，如何處理到位？

　　39歲的患者最終并不是死亡于首次急性心肌梗死發作，而是在后續復診過程中發生院內猝死。

　　回顧整個診療過程，可以看到，醫方在患者首次急性心肌梗死救治過程中，仍有不少值得肯定之處。患者首次就診時，急性ST段抬高型心肌梗死診斷明確，醫方及時完成冠脈造影，并針對罪犯血管LAD實施PCI治療，符合急性心肌梗死救治原則。

　　但從整個病例發展來看，仍有多個環節值得進一步反思。

　　1.首次急診PCI啟動延誤，胸痛綠道建設仍需持續優化。

　　本案中，醫方為三級甲等綜合醫院，心血管專科為重點科室，急診胸痛中心建設也符合相關規范。患者在工作日上午9時左右就診，理論上醫院人員配置和急救資源均處于正常狀態。然而，從首次醫療接觸到完成血管開通，整個過程歷時超過3小時，屬實有些說不過去。

　　醫方曾提出，患者就診1小時后出現喘憋，考慮急性左心衰、肺水腫，因此急診介入治療暫緩。但從相關指南及臨床實踐來看，急性心力衰竭并不是延遲血運重建的理由。對于急性心肌梗死合并心衰患者而言，心功能惡化往往提示心肌缺血嚴重，更需要積極評估并盡快恢復冠脈血流。

　　換言之，患者病情越重，越需要優化流程，而不是延緩關鍵治療。因此，本案中急診PCI啟動時間仍值得醫療機構進一步復盤。胸痛中心建設不僅需要完善硬件設施，更需要優化院內綠色通道流程，減少診斷、溝通、轉運等環節中的非必要等待時間。

　　2.非罪犯血管處理相對保守，后續血運重建策略值得反思。

　　患者首次冠脈造影顯示，其冠脈病變十分復雜：LAD近段100%閉塞；LCX中段100%閉塞；RCA中段90%狹窄，屬于嚴重冠狀動脈多支病變。根據復雜冠心病血運重建相關共識，三支病變SYNTAX>22分優先CABG，急性期為“罪犯血管策略”先處理LAD合理，但后期應全面評估血管情況，制訂合理的治療方案，包括手術治療、介入治療、藥物治療等。

　　本案中，患者術后近3個月內3次因心肌缺血癥狀或心力衰竭加重返院急診，這些臨床表現均提示非罪犯血管供血區域可能持續存在缺血風險。

　　雖然司法鑒定并未將該問題作為醫療過錯進行評價，但從臨床角度分析，對于LCX中段100%閉塞病變，僅安排于2個月后擇期干預，其治療時機是否充分結合患者病情變化進行動態評估，值得進一步思考。

　　同時，患者多次急診就診后均以藥物治療為主并較快離院，后續治療方案是否進行了充分調整，風險評估是否足夠全面，也值得臨床進一步總結和反思。

　　3.高危患者院內檢查與轉運管理存在風險，安全意識仍需加強。

　　本案患者病情特點醫方應已有充分掌握，其最后一次就診仍以“胸痛”為主要癥狀。對于此類冠狀動脈病變嚴重、尚未完成血運重建、心源性猝死風險較高的患者，是否應按照胸痛中心規范啟動綠色通道，并采取更加嚴格的風險管理措施，值得關注。

　　此外，對于擬收入CCU治療的高危患者，由其自行步行完成住院手續辦理及院內轉運，是否符合醫院危重患者管理規范，也值得進一步探討。

　　通常情況下，危重或高危患者在離開門診或病區進行檢查、轉運時，應由醫護人員陪同，并根據病情配備必要的搶救設備。對于門診接診的胸痛患者，應按照胸痛診療規范完善相關檢查，并進行充分的風險評估。即使患者屬于既往長期隨診的“老病人”，也不應因此降低風險評估標準。對于擬收入CCU治療的患者，原則上宜采用輪椅或平車轉運，以降低院內轉運過程中發生意外事件的風險。

　　從本案來看，門診接診醫生在患者危險程度評估及院內轉運管理方面，風險防范意識仍有進一步提升空間。只有將高危患者管理貫穿于診療、檢查及轉運全過程，才能最大程度保障患者安全。

　　律師評案：未尸檢增加鑒定難度，尸檢告知義務不容忽視

　　本案患者在未辦理住院手續狀態下在院內猝死，家屬未進行尸檢，導致在訴訟中先后有兩家司法鑒定機構因“超出鑒定范圍”而退案。最終，委托醫學會對患者死因進行臨床推斷，并完成了醫療過錯和因果關系的鑒定，給出了醫方的過錯比例。

　　“未尸檢”對于死因推斷可能有一定影響，對鑒定造成不利影響，如果患方拒絕尸檢會導致鑒定責任比例偏低，同樣如果醫方未充分告知尸檢重要性，導致患方未及時尸檢，會導致醫方責任比例升高。因此，提示臨床醫生應按照規定進行尸檢告知，讓患方充分知情選擇，特別是猝死患者。

　　39歲，本是家庭的頂梁柱，卻因一場本可避免的悲劇戛然而止，令人唏噓。復盤全案，從急診PCI的延誤，到對“三支病變”后續治療的輕慢，再到門診轉運方式錯誤和不到位的急救措施，每一個環節的疏漏都成為了壓垮患者生命的稻草。醫學雖有局限，但醫療管理不應有盲區，風險意識不應有死角。

　　對于醫療機構而言，建設真正的“胸痛中心”，不僅僅是掛在墻上的牌匾，更意味著從技術到流程、從硬件配置到人員意識的全方位無死角覆蓋。

　　唯有將每一位高危患者的生命安全置于首位，真正落實規范化診療與急救預案，才能避免類似的悲劇重演，守住醫患之間最寶貴的信任。

　　本案辦案律師：馮炳揚（北京覓理律師事務所）

　　責編｜Zelda

　　封面圖來源｜視覺中國

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