他汀聯合用藥降血脂，選依折麥布還是PCSK9降脂針？考慮好這3點！

雖然目前他汀類藥物仍然是臨床上控制高血脂，降低心血管疾病風險的基礎用藥和一線用藥，但不斷涌現的臨床證據，越來越多的指南和共識，都推薦在他汀基礎上，聯合使用其他類型的降脂藥，進一步加強血脂管理，發揮更強的心臟保護作用。

如果要談他汀聯合用藥的“好搭檔”，我們一定繞不開膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑這2大類降脂藥。

膽固醇吸收抑制劑以依折麥布為代表，還有國產自研的海博麥布都屬于此類，這類藥物通過抑制腸道中膽固醇的再吸收實現降低血脂的作用，是他汀聯合用藥中口服用藥的最常見，也是最推薦選擇。他汀聯合依折麥布，能夠在他汀原有降脂基礎上，使血脂進一步下降20%左右，兩者聯用，具有良好的協同作用和心血管保護作用。

PCSK9抑制劑類藥物，則是通過抑制肝臟低密度脂蛋白受體的降解，增強肝臟分解代謝多余膽固醇的能力發揮降脂作用的一類降脂藥，此類藥物目前還沒有口服劑型上市，不管是2周到4周注射一次的托萊西單抗，依洛尤單抗類，還是半年給藥一次的英克司蘭，都是注射給藥的劑型。

PCSK9抑制劑增強肝臟對膽固醇的分解，而他汀抑制肝臟的膽固醇合成，兩者在作用機理上具有互補性，也是非常適合聯合用藥的好搭檔。PCSK9抑制劑能夠在他汀基礎上，使血脂進一步下降40%~60%，是進一步強效降脂的他汀好搭檔。

面對這兩種他汀類藥物的“好搭檔”，有些朋友免不了在用藥選擇時會陷入糾結，他汀的聯合用藥，到底應該選口服的依折麥布還是注射給藥的PCSK9抑制劑呢？今天就來和大家聊一下他汀搭檔選擇需要重點考慮的3個問題。

問題1：血脂應該控制到多少？

他汀類藥物之所以要進行聯合用藥，絕大多數情況都是因為耐受他汀劑量下，用藥者的血脂水平仍然沒有達到需要控制的達標水平，因此，我們在選擇聯合用藥時，當然要優先考慮在使用他汀后，我們的血脂水平離目標值還有多遠。

目前主流的相關推薦中，建議尚無心血管疾病但評估為高危風險的人群，低密度脂蛋白膽固醇要控制到1.8mmol/L以下，而對于已有心血管疾病的人群，則建議進一步加強血脂控制，把低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下更合理。

在新版的歐美指南中，對于已有心血管疾病，在最大耐受劑量他汀治療下，仍然復發心血管疾病，以及已有心血管疾病，且合并外周動脈血管病的心血管疾病“極端高危風險”人群，建議把低密度脂蛋白降到1.0mmol/L以下更安全。

因此，如果我們服用他汀離降脂目標已經很接近，那么選擇口服的依折麥布與他汀合用，可能就完全能夠達到血脂控制目標；而如果我們服用他汀后，離血脂達標還差的很遠，依折麥布20%的額外降脂作用可能就還不夠，此時聯用他汀降脂效用更強的PCSK9抑制劑，就更值得選擇。

問題2：脂蛋白a是否超標？

除了要考慮低密度脂蛋白膽固醇的達標情況以外，在藥物選擇方面，還要注意這個容易被大家忽略的血脂指標——脂蛋白a。

已經有越來越的研究和指南指出，脂蛋白a升高是獨立于其他心血管疾病風險因素的獨立風險因素，而且超標越多，帶來的心血管風險就越大。

2026年AHA血脂管理指南中指出，脂蛋白a超過30mg/dL，心血管疾病風險就開始升高，而對于一些脂蛋白a嚴重超標，大于180mg/dL(相當于430nmol/L)的人群，其心血管疾病相對風險增加了4倍，相當于家族性高膽固醇血癥患者的心血管風險程度。

對于脂蛋白a升高這個風險因素，這個指標主要與遺傳因素相關，女性絕經后以及慢性腎病患者和會有所升高，但總體不受飲食、運動等生活習慣的影響，他汀類藥物也不能降低脂蛋白a水平，甚至有些研究發現他汀用藥會輕度升高脂蛋白a水平。

雖然目前已有多款針對性降低脂蛋白a的藥物正在開發過程中，最快的已經進入的三期臨床階段，但在現階段，我們仍然處于“無藥可用”的情況。

對于脂蛋白a升高的人群，一方面要進一步降低低密度脂蛋白膽固醇的控制目標，以相對抵消脂蛋白a升高帶來的負面影響，另一方面在他汀聯合用藥方面，也可以考慮選擇具有輔助降低脂蛋白a作用的藥物。

依折麥布作為膽固醇吸收抑制劑，它只能降低腸道的膽固醇吸收，降低低密度脂蛋白水平，對于降低脂蛋白a無效。

相比之下，PCSK9抑制劑，特別是單抗類的PCSK9抑制劑，能夠在降低低密度脂蛋白的基礎上，進一步使脂蛋白a降低30%~50%左右，雖然這個降幅很多時候還不足以使脂蛋白a降低到正常范圍，但對于脂蛋白a升高人群來說，PCSK9抑制劑這種額外的脂蛋白a調節作用，也使其成為他汀聯合用藥的優先選擇。

對于脂蛋白a升高，特別是重度升高（超過100mg/dL）的人群，在他汀聯合降脂藥選擇方面，建議優選PCSK9抑制劑。

問題3：每天口服VS 間隔注射？

除了血脂降低幅度，綜合血脂譜調理方面的考慮之外，聯合用藥還應該考慮用藥的依從性的問題。

口服的依折麥布，更適合對于注射存在畏懼心理，或者對PCSK9抑制劑具有抗性，降脂效果不佳的人群，相比于每2到4周注射一次的用藥方式，可能有的朋友更愿意選擇規律的每日口服用藥。除了分別服用他汀和依折麥布兩種藥物之外，目前也有多款他汀與依折麥布的復方單片制劑品種，這種復方制劑實現了每日一次給藥，也進一步提高了用藥便捷性和依從性。

而有的朋友則更喜歡加大給藥間隔，對于需要進一步強效降脂，又不抗拒注射給藥，甚至更喜歡減少用藥次數的朋友，PCSK9抑制劑，甚至是半年一次的英克司蘭，就是更適合的選擇，此類藥物降脂效用更強，而且給藥次數更少，也沒有肌肉、肝臟等他汀常見的副作用風險，也是聯合他汀的好選擇。

對于需要他汀聯合用藥的朋友，在評估考慮完上述3個問題后，應該就知道我們應該選擇哪種藥物作為他汀的好搭檔了，希望這篇文章能夠對大家有所幫助，大家還有什么相關問題的，也可以隨時留言探討。