泰康人壽內(nèi)蒙古分公司：本想隱瞞真相理賠，卻落得合同解除一場空

生活中，意外風(fēng)險無處不在。為自己配置一份意外傷害保險，本是圖個安心、多一份保障。然而，一旦在理賠環(huán)節(jié)動起“歪心思”，不僅無法獲得賠償，還可能面臨更嚴(yán)重的后果。

今天，我們就通過客戶Y女士的真實案例，帶大家了解：保險理賠中的“如實告知”到底有多重要。

案例回顧

客戶Y女士曾為自己投保了一份意外傷害保險。天有不測風(fēng)云，某日，Y女士因身體多處骨折住院治療。出院后，她以“走路時不慎摔倒導(dǎo)致骨折”為由，向保險公司申請理賠。接到報案后，保險公司理賠服務(wù)人員迅速啟動理賠流程，并按照規(guī)范對Y女士的出險經(jīng)過展開調(diào)查核實。然而，調(diào)查結(jié)果卻與Y女士的描述大相徑庭——

真實情況是：Y女士并非走路時摔倒，而是在駕駛機(jī)動車過程中，因路面結(jié)冰導(dǎo)致車輛失控撞墻，從而造成骨折。更關(guān)鍵的是，經(jīng)核查，Y女士的駕駛證在此之前已被吊銷。

也就是說，Y女士不僅隱瞞了事故的真實原因，還試圖以合法意外為由掩蓋無證駕駛發(fā)生事故的事實。

調(diào)查結(jié)束后，理賠人員再次聯(lián)系Y女士，明確指出其行為已涉嫌違法，并詳細(xì)說明了保險欺詐可能帶來的法律后果和信用影響。最終，保險公司作出如下決定：

• 解除保險合同
• 不承擔(dān)保險責(zé)任

Y女士不僅沒能拿到理賠款，連原有的保障也一并失去。

案例分析

很多人可能會問：Y女士確實發(fā)生了意外骨折，保險公司為什么不能“通融一下”？

這里涉及兩個關(guān)鍵點：

事故原因?qū)儆诿庳?zé)范圍

在絕大多數(shù)意外傷害保險條款中，以下情形通常被列為責(zé)任免除，即不予理賠：

• 無有效駕駛證駕駛機(jī)動車
• 酒后駕駛、吸毒后駕駛
• 從事高風(fēng)險運動或違法犯罪行為

Y女士在駕駛證已被吊銷的情況下開車上路，屬于典型的無證駕駛。即便事故真實發(fā)生，保險公司也無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

隱瞞真實情況屬于保險欺詐

Y女士在報案時，故意將“開車撞墻”說成“走路摔倒”，這一行為已經(jīng)構(gòu)成故意提供虛假事故原因。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十七條規(guī)定：

被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

不僅如此，保險欺詐情節(jié)嚴(yán)重的，還可能觸犯《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，構(gòu)成保險詐騙罪，面臨刑事責(zé)任。

以案說險：這三點一定要牢記

投保、理賠都要“誠實守信”

保險合同是最大誠信合同。從投保時的健康告知，到理賠時的事故描述，每一個環(huán)節(jié)都需要如實陳述。任何試圖隱瞞、偽造、夸大的行為，最終損害的都是自己的權(quán)益。

免責(zé)條款一定要看清

意外險不是“什么意外都賠”。常見的免責(zé)情形包括：酒駕、無證駕駛、斗毆、自殺、高風(fēng)險運動、戰(zhàn)爭、核爆炸等。投保前一定要認(rèn)真閱讀條款，尤其關(guān)注責(zé)任免除部分。

保險欺詐是“高壓線”，千萬別碰

有些人覺得“稍微改一下事故原因，保險公司查不出來”。但事實上，保險公司擁有專業(yè)的調(diào)查團(tuán)隊和外部核賠渠道，包括醫(yī)院病歷、交警記錄、監(jiān)控視頻、第三方鑒定等。一旦查實欺詐行為，輕則拒賠、解除合同，重則列入行業(yè)黑名單、面臨刑事追責(zé)。

Y女士的案例并非個例。現(xiàn)實中，因心存僥幸而編造或夸大事故原因，最終被拒賠并解除合同的案例時有發(fā)生。如果欺詐行為得不到遏制，最終買單的將是所有誠實守信的投保人。因此，保護(hù)保險市場，就是保護(hù)我們自己的保障環(huán)境。如果您已經(jīng)購買了保險，請務(wù)必如實告知、依法理賠。如果您正準(zhǔn)備投保，也請認(rèn)真閱讀條款，做一個明明白白的消費者。保險不會騙人，但人若騙保，終將自食其果。

守護(hù)誠信，遠(yuǎn)離欺詐。
愿每一份保單，都能在真正需要的時候，照亮前行的路。