大咖風(fēng)范 | 云端聚力，MDT團隊共話老年HER2陽性局部晚期乳腺癌的個體化治療之策

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MDT團隊匯聚，共探老年HER2陽性局部晚期乳腺癌的規(guī)范化與個體化診療！

2026年6月15日，《大咖風(fēng)范 乳腺癌多學(xué)科診療交互欄目》線上學(xué)術(shù)交流如期與大家相見。本次會議由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院與貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MDT團隊聯(lián)合呈現(xiàn)，大會主席復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授在開場致辭中充分肯定了本欄目在提升乳腺癌規(guī)范化診療水平、促進乳腺癌疑難病例的個體化治療進步等方面的學(xué)術(shù)價值。隨后貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院歐陽洋教授分享了一例老年HER2陽性局部晚期乳腺癌病例的治療決策，兩大MDT團隊圍繞該病例進行深入分析與探討，共同為HER2陽性乳腺癌全程管理路徑優(yōu)化提供了重要臨床思考。現(xiàn)將會議重要內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

圖1 兩大MDT團隊

一例HER2陽性局部晚期乳腺癌的ADC新輔助治療決策

病例分享環(huán)節(jié)由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院劉蜀教授主持，歐陽洋教授進行病例介紹。

患者為70歲老年女性，2025年8月因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊就診于外院。2024年于外院行白內(nèi)障手術(shù)，余無特殊。

?初診評估（外院，2025-08）：

B超：2025-08-21外院B超示左乳外象限腺體層內(nèi)低回聲，BI-RASD 5類（大小5*3.3cm）。左側(cè)腋窩可見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩可見稍大淋巴結(jié)，雙側(cè)鎖骨上頸根部可見稍大淋巴結(jié)。

病理：2025-08-28外院病理示左乳浸潤性癌Ⅲ級，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（30%+），CD8（TILs 10%+）,FOXC1（＜10%+），左腋窩淋巴結(jié)穿刺可見癌。

PET/CT：2025-09-03 PET/CT示左乳外象限占位半左側(cè)腋窩I組淋巴結(jié)腫大，余左側(cè)腋窩淋巴結(jié)考慮反應(yīng)性增生，部分轉(zhuǎn)移待排，右腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

診斷：左乳浸潤性癌Ⅲ級（cT4aN1M0，IIIB期，HER2陽性型）

?治療歷程：

新輔助治療（2025-09至2026-03）：

基于患者及家屬意愿，外院行曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗（HP）方案3周期，末次治療時間為2025-10-17，療效評估為疾病進展（PD）。后于本院行德曲妥珠單抗（T-DXd）新輔助治療7周期，末次治療時間2026-03-13，療效評估為部分緩解（PR）。T-DXd治療期間患者耐受可，僅出現(xiàn)2度惡心，無間質(zhì)性肺炎、心衰等特殊不適。

左乳根治術(shù)（2026-04）：

2026-04-03患者于本院行“左側(cè)乳腺癌根治術(shù)+左腋窩淋巴結(jié)清掃”。

術(shù)后病理：乳腺瘤床廣泛取材未見殘余癌；左腋窩淋巴結(jié)0/12；腋尾淋巴結(jié)0/16；一枚淋巴結(jié)見治療后改變。

術(shù)后診斷：左乳浸潤性癌Ⅲ級[ypT0N0M0，病理學(xué)完全緩解（pCR），HER2陽性型]

病例特點：老年女性、局部晚期、高風(fēng)險、無遠處轉(zhuǎn)移、HER2驅(qū)動，拒絕化療及放療。

問題討論：患者后續(xù)治療方案應(yīng)如何決策？在T-DXd治療過程中，應(yīng)如何調(diào)整劑量才可獲得最佳療效？患者及其家屬拒絕放療，針對局部病灶，還有哪些可替代的局部治療手段？

病例MDT討論

病例討論環(huán)節(jié)由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院范蕾教授主持，兩大MDT團隊對上述病例進行了詳細分析和深入探討。

病理科：新輔助治療前的篩選機制與病理評估

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院水若鴻教授表示，對于新輔助治療人群，臨床在治療前應(yīng)關(guān)注三陰性或HER2陽性（IHC 3+）乳腺癌。目前本中心已建立新輔助快篩流程，即治療前依托穿刺標本HE切片聯(lián)合AI模型初步預(yù)測分型，可使?jié)撛谶m宜者迅速進入治療流程。該結(jié)果與最終免疫組化（IHC）檢測的總體符合率>90%，對三陰性或HER2陽性患者的預(yù)測尤為準確。術(shù)后采用殘余腫瘤負荷（RCB）評估體系，其可兼顧乳腺原發(fā)灶瘤床與區(qū)域淋巴結(jié)的雙重退縮狀態(tài)，較傳統(tǒng)方法更為全面。本例患者術(shù)后達到pCR，且一枚淋巴結(jié)可見治療后反應(yīng)，提示該淋巴結(jié)在治療前很可能為穿刺陽性淋巴結(jié)，這有助于更精準進行療效判斷。

影像學(xué)：淋巴結(jié)評估及針對T-DXd治療間質(zhì)性肺炎（ILD）的監(jiān)測策略

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院李晶教授表示，淋巴結(jié)評估需綜合判斷形態(tài)、體積、皮質(zhì)厚度及分布區(qū)域等。MRI對于鎖骨上區(qū)或位置較高的淋巴結(jié)存在一定盲區(qū)，因此此種情況下臨床更依賴超聲進行靈活、針對性的定位及形態(tài)描述，PET/CT亦可提供補充信息。就本例而言，目前鎖骨上淋巴結(jié)的陽性證據(jù)尚不充分，部分結(jié)節(jié)可能為反應(yīng)性改變，單純依靠影像學(xué)鑒別仍有難度，未來期待AI輔助預(yù)測為該領(lǐng)域帶來突破。另外，在患者的影像學(xué)評估方面，整體而言較為規(guī)范。本中心的多模態(tài)檢查覆蓋全面，外院對病灶形態(tài)及體積變化描述系統(tǒng)，僅新輔助治療后評估稍顯不足，如退縮模式、DWI量化等。后續(xù)本中心胸部CT補充詳實，總體評估充分。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肖勤教授指出，老年女性患者應(yīng)關(guān)注T-DXd治療時ILD的風(fēng)險。基線胸部CT評估至關(guān)重要，旨在明確是否存在基礎(chǔ)肺部病變，尤其是慢性炎癥。該患者基線未見慢性炎癥表現(xiàn)，且治療過程中未發(fā)生ILD事件。T-DXd相關(guān)ILD的高發(fā)期為用藥后6周至半年，因此建議該患者在治療期間及治療后半年內(nèi)規(guī)律行胸部CT隨訪。雖偶見延遲性ILD，但臨床較少見，鑒別時需與毒性肺炎等常見感染性疾病區(qū)分。此外，ILD的發(fā)生對后續(xù)用藥影響較大，若患者發(fā)生ILD，可考慮停藥或行激素治療；若經(jīng)處理后肺部影像及臨床癥狀完全緩解，可在嚴密監(jiān)測下嘗試恢復(fù)用藥。

外科：新輔助治療方案的選擇及接受T-DXd治療的優(yōu)勢人群探討

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院包剛教授表示，對于腫瘤負荷較高（如原發(fā)灶>2 cm或腋結(jié)陽性）的HER2陽性早期/局部晚期乳腺癌患者，新輔助治療應(yīng)作為首選策略。在方案選擇上，基于現(xiàn)有循證證據(jù)及實踐經(jīng)驗，TCbHP（多西他賽+卡鉑+HP）為推薦方案。對于高齡或擔(dān)心藥物副作用的患者，可個體化選擇HP雙靶聯(lián)合方案。在臨床實踐中，建議首選TCbHP方案，若患者對卡鉑的毒副反應(yīng)無法耐受，可行降階梯選擇THP方案。

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院羅軻教授指出，HER2陽性早期/局部晚期乳腺癌患者應(yīng)首選TCbHP新輔助治療方案，2周期后評估腫瘤退宿情況。若退縮不佳，腫瘤仍處于疾病穩(wěn)定（SD）或PD，可換用T-DXd等抗體偶聯(lián)藥物（ADC）治療。基于DESTINY-Breast11（DB11）研究成果及其適應(yīng)癥的獲批，對于新輔助雙靶治療效果欠佳的患者，ADC是有效的治療選擇。因此，對于本例較為特殊的患者，可參考DB11研究中的T-DXd新輔助方案。然而，新輔助治療后未達到pCR與已達到pCR的患者，其后續(xù)治療選擇仍是目前臨床亟待探討的重要議題。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院黃亮教授表示，本例為HR-/HER2陽性、腫塊為5cm的老年乳腺癌患者，HP雙靶治療后快速PD，提示生物學(xué)行為異常。換用T-DXd后7周期達pCR。DB11研究結(jié)果顯示，T-DXd→THP在高風(fēng)險HER2+早期乳腺癌中pCR達67.3%；本中心初步數(shù)據(jù)亦顯示，ADC在新輔助治療中的pCR率達60%-70%，甚至更高。因此，老年患者若肺功能耐受，ADC為優(yōu)選。既往新輔助進展后多建議手術(shù)，但現(xiàn)在可先換用ADC縮瘤再手術(shù)，爭取R0切除，避免術(shù)后早期復(fù)發(fā)。未來或可借助生物標志物或AI模型，預(yù)測TCbHP或THP方案失敗后人群對ADC的療效，從而指導(dǎo)后續(xù)治療決策。

放療科/腫瘤內(nèi)科：放療指征、放療策略及術(shù)后治療策略選擇

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院馬金利教授指出，根據(jù)NSABP B-51研究，臨床分期為T1-T3、N1和M0且在新輔助治療后達到y(tǒng)pN0狀態(tài)的乳腺癌患者，可豁免區(qū)域淋巴結(jié)照射（保乳術(shù)僅行全乳放療，改良根治術(shù)可豁免胸壁及區(qū)域照射）。但本例為T4局部晚期乳腺癌，雖經(jīng)T-DXd新輔助治療后達pCR，仍不符該研究入組條件，其放療指征明確，不應(yīng)豁免。若患者拒絕放療，需深入溝通其顧慮，如生存獲益或毒性風(fēng)險。此外，ADC雖可顯著提高pCR率，但與放療同期應(yīng)用證據(jù)不足，主要風(fēng)險包括放射性肺炎疊加ADC相關(guān)間質(zhì)性肺炎、中性粒細胞減少誘發(fā)感染，以及實踐中觀察到血小板急劇下降且回升困難。因此，臨床不建議同步使用，可行序貫策略——放療期間暫停ADC，待放療結(jié)束后2-4周后再恢復(fù)用藥，以規(guī)避毒性疊加。

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院常建英教授表示，此例初診為T4N1M0的患者經(jīng)HP新輔助治療進展后，換用T-DXd達到pCR，術(shù)后可行T-DXd治療1年，并注意監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其ILD。另外，對于該例有放療指征的患者，建議與其本人及家屬充分溝通。在放療范圍方面，鑒于腋窩淋巴結(jié)已行徹底清掃，可豁免腋窩照射，而胸壁及鎖骨上區(qū)（2、3組）應(yīng)予照射；內(nèi)乳區(qū)照射可加或不加。需注意的是，該患者病變皮膚受累明顯，放療時推薦加用組織補償膜以提升皮膚表面劑量。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院賀敏教授對此病例的全程治療發(fā)表個人觀點，該患者行HP新輔助治療進展，提示抗HER2治療仍需以化療聯(lián)合為核心。若初始即聯(lián)合白蛋白紫杉醇，或許結(jié)局不同。進展后換用T-DXd療效顯著，這充分體現(xiàn)ADC在新輔助治療中增效減毒的重要價值。鑒于基線腫瘤負荷較大，應(yīng)定期行頭顱MRI以排除中樞轉(zhuǎn)移。對于ADC后是否可換用奈拉替尼，目前臨床證據(jù)尚不充分，暫不推薦。

會議最后，大會主席邵志敏教授總結(jié)道，本次會議討論核心在于如何在強調(diào)規(guī)范化治療的同時，平衡患者的需求。首先，該例HER2陽性局部晚期患者因拒絕標準抗HER2治療+化療方案，接受HP治療后療效較差，但是否表明其對HP耐藥仍有待探討；其次，患者換用T-DXd后，后續(xù)仍拒絕化療，這使臨床醫(yī)師在未來溝通中將面臨更大的挑戰(zhàn)；再者，降階梯治療應(yīng)尤為謹慎。若降階梯治療致患者不能達到pCR，后續(xù)強化治療策略將陷入被動，可能錯失最佳治愈窗口。此外，術(shù)后換用T-DXd雖在本病例中獲益，但該應(yīng)用屬超適應(yīng)證范疇，缺乏充分的輔助治療循證依據(jù)，需嚴格評估獲益與風(fēng)險。總體而言，當(dāng)前治療決策多基于個體化臨床經(jīng)驗，臨床應(yīng)在規(guī)范框架下加強隨訪與證據(jù)積累，確保患者獲益最大化。

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