抗血小板治療在ASCVD中的應(yīng)用——2026 ACC科學(xué)聲明建議速覽

動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）是全球首要死因。在美國，約2,050萬成人罹患冠心病、850萬罹患外周動脈疾病（PAD），每年新發(fā)心梗與卒中約160萬例。抗血小板藥物是ASCVD管理的基石，但如何在"防血栓"與"防出血"之間取得平衡，始終是臨床的核心挑戰(zhàn)。

2026年6月30，美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布了最新科學(xué)聲明，系統(tǒng)梳理了2025 ACC/AHA急性冠脈綜合征（ACS）指南、2023 AHA/ACC慢性冠心病（CCD）指南、2023及2024 ESC指南的最新推薦，整合TWILIGHT、TARGET-FIRST、HOST-EXAM、COMPASS、VOYAGER-PAD等關(guān)鍵隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，形成一份貫穿一級預(yù)防、二級預(yù)防、特殊人群與圍術(shù)期管理的"全景式"實(shí)用文件。

這份科學(xué)聲明旨在為臨床醫(yī)生提供關(guān)于抗血小板療法在 ASCVD 一級和二級預(yù)防中應(yīng)用的最新、基于證據(jù)的共識建議，主要涵蓋 8 大主題： ① 缺血 vs 出血風(fēng)險(xiǎn)評估 ② 阿司匹林一級預(yù)防 ③ 血運(yùn)重建后抗血小板治療 ④ ACS/MI 后長期抗血小板 ⑤ 特殊情境（PAD/卒中/TIA/瓣膜病/需抗凝） ⑥ 圍術(shù)期管理 ⑦ 抗血小板治療的監(jiān)測 ⑧ 抗血小板治療依從性

1.抗血小板策略中的缺血 vs 出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡

• 抗血小板治療的共同決策核心，在于理解患者未來發(fā)生特異性缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，并與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較。

• 使用 DAPT、PRRECISE-DAPT、ARC-HBR 等風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具可有所幫助，但最終決策仍需對未來的缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整體性評估。

2. 阿司匹林用于 ASCVD 事件一級預(yù)防

• 阿司匹林在一級預(yù)防心血管事件方面可能有效，但與重大出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
  

• 目前阿司匹林在一級預(yù)防中缺乏獲益，可能與他汀等其它有效預(yù)防策略的應(yīng)用有關(guān)。

• 對于 40–70 歲、心血管風(fēng)險(xiǎn)較高且無出血風(fēng)險(xiǎn)增加的成年人，可考慮使用低劑量阿司匹林進(jìn)行 ASCVD 一級預(yù)防。

• 應(yīng)避免在 70 歲以上人群中常規(guī)使用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。

• 現(xiàn)有的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具可幫助識別高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者。若這些患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。對于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HBR）患者，無論 CAC 評分或 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)如何，使用阿司匹林均會帶來凈傷害。

3. 血運(yùn)重建后的抗血小板治療

• 對于接受 PCI 的 ACS 患者，普拉格雷或替格瑞洛應(yīng)作為首選 P2Y?? 抑制劑，部分?jǐn)?shù)據(jù)更支持普拉格雷。75 歲以上患者因普拉格雷/替格瑞洛大出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可優(yōu)先考慮氯吡格雷。

• PCI 后 DAPT 的默認(rèn)療程為：慢性冠脈病（CCD）6 個(gè)月，ACS 12 個(gè)月。阿司匹林應(yīng)在圍 PCI 期維持。縮短 DAPT（1–3 個(gè)月）后改為 P2Y?? 抑制劑單藥治療，可在不增加缺血事件的前提下降低出血風(fēng)險(xiǎn)。該策略主要適用于替格瑞洛（證據(jù)更充分）或普拉格雷，除非患者為 HBR，否則不推薦氯吡格雷或阿司匹林單藥。對高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如 STEMI）也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

• 在 ACS-PCI 治療 1 個(gè)月后，對選擇性患者進(jìn)行從替格瑞洛或普拉格雷到氯吡格雷的引導(dǎo)或非引導(dǎo)式降階治療，可作為降低出血風(fēng)險(xiǎn)的選項(xiàng)。

• DAPT 可降低 CABG 后靜脈橋血管失敗風(fēng)險(xiǎn)，但對臨床終點(diǎn)影響有限，僅增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

4. ACS 或 MI 后的長期抗血小板治療

• 在 ACS 1 年以后，新出現(xiàn)的證據(jù)提示：對于冠心病的二級預(yù)防，氯吡格雷單藥相較于阿司匹林單藥，可能提供更強(qiáng)的缺血保護(hù)，且出血風(fēng)險(xiǎn)相似或更低。

• 對于選擇性高危患者，可采用包括延長 DAPT、P2Y?? 抑制劑單藥、或基于抗凝藥物的強(qiáng)化方案，但應(yīng)始終權(quán)衡缺血獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。對缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估仍是長期抗栓治療決策的核心。

• 對于選擇性穩(wěn)定 CAD 或 PAD 高危患者（無既往大出血或卒中史），可考慮利伐沙班 2.5 mg 每日兩次聯(lián)合阿司匹林 81 mg 每日一次的長期方案。

5. 特殊情境：PAD、卒中、TIA、瓣膜病及需抗凝的患者

• 抗血小板治療在 PAD 和腦血管病的急慢性管理中具有重要作用，與 CAD 類似。但相較于 CAD，血運(yùn)重建后通常推薦更短的 DAPT 時(shí)程（1–6 個(gè)月）。

• 在低劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用利伐沙班 2.5 mg 每日兩次，是 PAD 患者合理的長期策略，可降低 MACE 與 MALE，尤其適用于能耐受出血風(fēng)險(xiǎn)的高危患者。

• 對于輕型缺血性卒中（NIHSS ≤ 3）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 4）患者，在 12–24 h 內(nèi)啟動阿司匹林 + 氯吡格雷 DAPT 并持續(xù) 21 天，較單用阿司匹林可降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；此后降階為抗血小板單藥以限制出血風(fēng)險(xiǎn)。接受溶栓或嚴(yán)重卒中（NIHSS > 5）患者使用 DAPT 的價(jià)值尚不明確。

• 需 OAC 聯(lián)合抗血小板治療的患者應(yīng)避免三聯(lián)抗栓。PCI 后 1 個(gè)月內(nèi)通常可停用阿司匹林；氯吡格雷與 DOAC 是該類患者抗栓治療的優(yōu)選。長期管理（1 年以上）可采用 DOAC 單藥。

• 接受生物主動脈瓣或二尖瓣的患者，可長期使用單藥抗血小板治療（通常為低劑量阿司匹林）。

6. 抗血小板治療的圍術(shù)期管理

• 2024 AHA/ACC 非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管管理指南建議：CCS 患者 PCI 后 ≥ 6 個(gè)月、ACS 患者 PCI 后 12 個(gè)月再擇期手術(shù)。在此時(shí)間窗之后，可停用 P2Y?? 抑制劑，但應(yīng)繼續(xù)使用低劑量阿司匹林。在當(dāng)前時(shí)代，對經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者可考慮更短 DAPT 時(shí)程。

• P2Y?? 抑制劑術(shù)前停藥時(shí)機(jī)依據(jù)其半衰期：氯吡格雷與替格瑞洛術(shù)前 5 天停藥；普拉格雷術(shù)前 7 天停藥。

• 緊急非心臟手術(shù)可能需要停用 P2Y?? 抑制劑，并以短效靜脈抗血小板藥物橋接；更緊急的情況（如顱內(nèi)出血）可使用血小板輸注。

7. 抗血小板治療患者的監(jiān)測

• 患者對抗血小板治療的反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異，尤其以氯吡格雷為著。雖然目前并不普遍推薦常規(guī)血小板功能檢測和基因檢測，但二者可能在指導(dǎo) P2Y?? 抑制劑降階治療中具有作用。

• 對于高出血風(fēng)險(xiǎn)或同時(shí)需抗凝治療的患者，推薦常規(guī)使用 PPI。關(guān)于奧美拉唑聯(lián)用降低氯吡格雷療效的擔(dān)憂，尚未在臨床上得到證實(shí)。

8. 抗血小板治療的依從性

• MI 后 DAPT 與抗血小板藥物的依從性仍是主要挑戰(zhàn)，依從性差（尤其是 PCI 早期）與支架血栓形成和 MACE 風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。

• 依從性差的相關(guān)因素包括：高齡、多重用藥、社會經(jīng)濟(jì)因素、高藥價(jià)、以及藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如出血或呼吸困難）。

• 改善依從性的策略包括：出院后早期隨訪、具有文化敏感性的患者教育、關(guān)注用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等社會健康決定因素、密切監(jiān)測出血與不良反應(yīng)、必要時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整或降階治療，以及可考慮使用固定劑量復(fù)方制劑。多層面、多維度（患者-家庭-醫(yī)療系統(tǒng)）的綜合措施至關(guān)重要。

原文索引

Kumbhani DJ, et al. 2026 ACC Scientific Statement on Antiplatelet Therapy in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JACC. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037