"喚醒身體里的抗癌戰隊"——腫瘤免疫治療的真相丨直播回顧

整理者：Tony

審核人：黃俊芳教授、鷹版

快速閱讀指引：

腫瘤免疫治療科普(約3800字，閱讀約8分鐘)

·認識身體“抗癌軍隊”——免疫系統

·癌細胞的“催眠術”——免疫逃逸

·喚醒“沉睡軍隊”——免疫療法

·免疫療法為什么不適用于所有患者？

·免疫治療常見誤區與副作用管理

在線答疑解惑(約2500字，閱讀約5分鐘)

·產生免疫耐藥的因素有哪些？

·CIK細胞聯合免疫治療的應用前景？

·免疫治療期間，使用提高免疫力的藥物能不能增效？

免疫治療的出現改變了腫瘤診療格局，卻不是“拿來就能用、用了就有效”的通用方法。你可能也聽過這樣的故事：同樣是晚期肺癌，有人用免疫治療，腫瘤慢慢消失，幾年不復發；有人用了卻毫無效果，甚至病情加重。

6月15日，北京大學第一醫院黃俊芳教授在科普直播中，圍繞免疫治療的常見問題，為大家帶來一堂系統、專業又通俗易懂的“必修課”——如果你或家人正在考慮、或正在使用免疫治療，這些內容將幫助走好接下來的每一步。

腫瘤免疫治療的真相

過去很多人一確診癌癥，第一反應就是“用什么化療藥”“吃什么靶向藥”“能不能做手術”，總覺得對抗腫瘤只能靠外來的藥物或儀器。但今天想要告訴大家的是，我們的身體里天生就有一支專職的“抗癌軍隊”

過去幾十年，人類對抗腫瘤的武器一直在迭代升級，經歷了三個階段：

第一階段：化療時代——無差別轟炸

化療藥進入身體后，會快速殺滅所有分裂中的細胞。癌細胞被消滅的同時，毛囊細胞、消化道細胞、造血細胞等正常細胞也難免受損。這就是為什么化療患者會出現脫發、惡心、乏力、白細胞下降等問題。簡單說就是“殺敵一千，自損八百”。化療有效，但副作用很明顯。

第二階段：靶向治療——精準導彈

研究發現，部分腫瘤細胞攜帶特定的基因突變，這些突變會產生一些獨特的標記。靶向藥就像精準導彈，盯著這些標記發起攻擊，精準打擊腫瘤細胞，對正常細胞的傷害大大降低。但它有個硬性條件：必須有基因突變的靶點。沒有靶點，靶向藥就無法發揮作用。

第三階段：免疫治療——借力打力

這是今天重點講的內容。化療和靶向是“外力殺敵”，而免疫治療是“喚醒自己的軍隊，讓身體去對抗癌癥”。它不是直接攻擊腫瘤細胞，而是激活我們身體里沉睡的免疫系統，通過自身的力量去清除腫瘤細胞。

從盲目轟炸，到精準打擊，再到借力打力——抗癌的思路越來越科學，越來越人性化。

一、認識身體的“抗癌戰隊”——免疫系統

很多人覺得免疫系統就是用來防感冒、病毒的。其實，免疫系統承擔著三大任務：抵御外敵（防御細菌病毒）、清除叛徒（清除體內癌變細胞）、維持穩定（保持身體機能平衡）。

很多人不知道的是，我們每個人的體內，每天都有可能產生癌細胞。但絕大多數人不會得癌癥，是因為免疫系統可以第一時間發現并清除這些壞細胞。簡單說，免疫系統是我們身體的第一道、也是最核心的抗癌防線。

在這支“抗癌軍隊”里，有幾類關鍵成員：

• 中性粒細胞：沖鋒在前的士兵
• 樹突狀細胞：相當于“偵察兵”，在體內巡邏，捕捉癌細胞的特征信息（腫瘤抗原）
• T細胞：相當于“特種兵”，殺滅腫瘤細胞主要靠它

抗癌流程：偵察兵（樹突狀細胞）在體內巡邏，發現腫瘤釋放的抗原后，抓住這些特征信息，前往淋巴結，激活待命的T細胞。T細胞的激活需要兩個信號同時作用：第一個是MHC-腫瘤抗原與TCR的結合，第二個是B7與CD28的結合。兩個信號缺一不可，T細胞才會被正常激活并大量復制。被激活的T細胞進入血管，通過釋放穿孔素和顆粒酶來消滅腫瘤細胞。

二、身體的“剎車系統”——免疫檢查點

免疫系統雖然強大，但為了避免過度活躍、誤傷自身正常器官，身體還自帶了“剎車系統”——也就是免疫檢查點。這里主要介紹兩套：

第一套：CTLA-4/B7

作用在免疫反應的早期階段，地點在淋巴結。CTLA-4會搶先與樹突狀細胞上的B7結合，阻斷共刺激信號，從而抑制T細胞的活化。相當于在戰斗開始時就限制了軍隊的規模。

第二套：PD-1/PD-L1

作用在腫瘤微環境中。正常組織細胞和抗原提呈細胞表面也有PD-L1，當它與T細胞上的PD-1結合后，會抑制已激活的T細胞，目的是避免炎癥過度反應、避免T細胞“殺紅了眼”。正常情況下，免疫戰斗結束后剎車才會啟動，讓免疫細胞得到休息，維持身體平衡。

三、癌細胞的“催眠術”——免疫逃逸

腫瘤細胞非常狡猾，它會利用這套剎車系統來催眠我們的抗癌戰隊。免疫逃逸是腫瘤發生發展的關鍵原因，分為三個階段：

• 第一階段：清除期。癌細胞剛出現時，免疫系統戰斗力十足，可以主動發起攻擊，癌細胞很難存活。
• 第二階段：平衡期。免疫細胞和腫瘤細胞進入長時間的拉鋸戰，誰都無法徹底消滅對方。這個階段可能持續數年甚至數十年。
• 第三階段：逃逸期。腫瘤細胞經過長期進化，突破了免疫防線，開始不受控制地生長擴散，進入癌癥的中晚期。

腫瘤細胞通過什么手段催眠免疫細胞？主要有兩招：

第一招：偽裝

癌細胞主動抹去自己身上的識別標記（腫瘤特有抗原），讓巡邏的樹突狀細胞認不出它是壞細胞，自然就不會發起攻擊。

第二招：釋放催眠信號（核心機制）

癌細胞像正常組織細胞一樣分泌PD-L1蛋白，相當于戴上了一張“免死金牌”。當T細胞上的PD-1與癌細胞的PD-L1結合后，T細胞誤以為收到了“停止攻擊”的指令，就不會攻擊腫瘤細胞。時間久了，T細胞反復被抑制，最終進入休眠或耗竭狀態，徹底喪失攻擊能力。

主要結論：肺癌患者并不是體內沒有抗癌能力，而是這支龐大的抗癌軍隊被狡猾的腫瘤細胞催眠了、困住了。免疫治療的核心，就是拔掉這根催眠針，松開剎車，重新喚醒T細胞的活性。

四、喚醒“沉睡的軍隊”——免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑，就是大家常說的PD-1/PD-L1抑制劑。從本質上說，這類藥物都是人工研發的抗體藥物，可以理解為一把“鑰匙”。它們的作用是堵住癌細胞的“剎車信號”或擋住T細胞的“剎車接收器”，讓剎車信號傳不進去。

主要分為三大類：

• PD-1抑制劑：結合在T細胞的“剎車踏板”上，讓癌細胞碰不到剎車
• PD-L1抑制劑：結合在癌細胞上，讓它們的“免死金牌”失效
• CTLA-4抑制劑：作用在淋巴結，從源頭激活更多T細胞

目前國內已獲批的免疫藥物選擇非常豐富，包括特瑞普利單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗等國產藥物，以及帕博利珠單抗、度伐利尤單抗等進口藥。很多藥物已納入醫保，大大減輕了患者的經濟負擔。

免疫檢查點抑制劑起效的過程，可以總結為五個步驟：

1. 輸注藥物：藥物進入體內，為免疫激活打下基礎
2. 精準“斷剎”：藥物像鑰匙一樣精準阻斷PD-1與PD-L1的連接，解除T細胞的抑制狀態
3. T細胞蘇醒：剎車被松開，T細胞從沉睡中覺醒，準備投入戰斗
4. 精準圍剿：蘇醒的T細胞重新識別癌細胞，發起精準攻擊
5. 形成免疫記憶：部分T細胞轉化為記憶T細胞，在體內長期巡邏，再次遇到腫瘤細胞時能迅速喚醒。這就是免疫治療獨特的“拖尾效應”——停藥后免疫系統仍能持續發揮抗腫瘤作用

五、免疫治療不是“萬能神藥”

必須客觀說明：免疫治療并非適用于所有患者。它發揮作用有一個大前提——患者體內必須有數量充足、功能正常的T細胞（免疫儲備）。如果患者病程很長、身體極度虛弱、處于惡液質狀態，免疫系統已嚴重受損，即使使用免疫藥物，也很難喚醒這支戰隊。

療效預判指標：

• PD-L1表達：指南推薦的首選指標。PD-L1高表達（如≥50%）的患者，單藥免疫治療效果更明顯
• TMB（腫瘤突變負荷）：數值越高，腫瘤產生的新抗原越多，越容易被免疫系統識別
• MSI-H/dMMR（微衛星高度不穩定/錯配修復缺陷）：這類腫瘤有成千上萬的突變，正好是免疫細胞的活靶子

臨床有效率：肺癌免疫治療單藥有效率約20%-45%，聯合化療或其他免疫藥物后可進一步提高。

免疫治療不是單打獨斗的萬能藥，需要科學選擇“喚醒”時機，有時需要化療等方法的“助攻”來打破腫瘤的免疫抑制，才能讓免疫治療更好地發揮作用。患者應遵從專業醫生的綜合診療方案。

六、常見誤區與副作用管理

誤區一：免疫治療越晚用越好，留到最后當“救命稻草”

真相恰恰相反。免疫治療與身體狀態和免疫功能密切相關。越早使用，身體狀態越好、免疫功能越健全，喚醒的T細胞戰斗力更強。目前免疫治療已跳出二線、三線的局限，在多種癌癥中已成為一線首選，甚至用于術前術后的輔助治療。千萬不要把抗癌戰隊拖到精疲力盡、彈盡糧絕的時候再去喚醒。及早與醫生溝通，把握最佳介入時機。

誤區二：副作用越大，免疫治療效果越好

沒有直接關系。在靶向治療中，部分副作用（如皮疹）可能與療效相關，但免疫治療中兩者并無必然聯系。某些副作用（如甲狀腺炎）可能提示免疫系統被有效激活，但像肺炎、心肌炎這類嚴重副作用往往是致命的，與療效呈反向關系。出現任何副作用，一定要及時聯系醫生，不要硬扛。

誤區三：治療期間能吃中藥或補品嗎？

需格外謹慎。一些補品或中藥可能含有干擾免疫正常功能的成分，甚至會加重免疫紊亂。建議：不吃偏方，來源一定要正規；使用任何非醫囑藥物前務必咨詢主治醫生；如果需要看中醫，建議選擇有腫瘤背景的相關科室。

誤區四：一旦有效就要打一輩子？

不一定。目前臨床共識：治療有效的患者持續使用2年后，可遵醫囑考慮停藥。因為此時體內已形成有效的免疫記憶，免疫系統已學會識別和應對腫瘤細胞，停藥后仍能持續發揮抗腫瘤作用。

七、副作用識別：紅黃綠燈系統

綠燈——輕度反應（可繼續治療，密切觀察）

• 癥狀：輕度疲勞、輕微皮疹、輕度腹瀉（每日排便少于4次）
• 處理原則：通常可繼續治療，注意觀察并告知醫生

黃燈——需警惕（暫停治療，立即聯系醫生）

• 癥狀：中度皮疹、每日腹瀉4-6次、檢查發現甲狀腺功能等指標異常
• 處理原則：建議暫停治療，立即聯系醫生評估，遵醫囑決定是否藥物干預或調整方案

紅燈——緊急就醫（立即停止治療，緊急就醫）

• 危險信號：突發呼吸困難、嚴重腹瀉（>6次/天）、劇烈腹痛、黃疸、嚴重肌無力
• 處理原則：立即停止治療并緊急就醫。這些提示嚴重免疫不良反應（如心肌炎、肺炎、結腸炎、肝炎、肌炎等），發展迅速，需爭分奪秒處理。

八、假性進展與超進展

假性進展：治療初期免疫細胞大量涌入腫瘤組織，CT影像上顯示“腫瘤暫時增大”，但本質并非腫瘤惡化，而是免疫“援軍”集結。后續腫瘤會逐步縮小。看到腫瘤一過性變大先別慌，這可能正是免疫戰隊在集結力量。

超進展：極少數患者在接受免疫治療后，腫瘤生長速度反而反常加快，伴有臨床情況惡化。多發生于高齡、或攜帶特定基因突變的患者。發生率很低，專業醫生可通過檢查有效鑒別。

溫馨提示：看到腫瘤變大，先與主治醫生充分溝通，依靠專業手段（如重復活檢）鑒別真性進展與假性進展，再決定下一步治療方案。

九、與你的“抗癌軍隊”并肩作戰

1.規范治療，科學應對：相信醫學的力量，遵從專業醫囑，不盲目排斥新療法。

2.接納現實，心態平和：建立與癌癥長期共存的“慢性管理”思維，減少焦慮。

3.充足營養，供給能量：保持良好的營養和體力，讓免疫細胞擁有充足“彈藥”。

4.密切溝通，及時反饋：身體出現任何異常，第一時間聯系醫療團隊。

在線答疑解惑

問：免疫治療的效果主要靠T細胞來實現，以往有病友曾通過NLR（外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值）和PLR（血小板與淋巴細胞比值）的變化來預測免疫治療的效果，請問NLR和PLR為什么能在一定程度上預測免疫治療效果？目前臨床上還在用這種方式嗎？有哪些局限性？

黃俊芳教授：首先解釋一下什么叫NLR和PLR。NLR就是外周血里中性粒細胞和淋巴細胞的比值，PLR是血小板和淋巴細胞的比值。為什么用這兩個比值？我們看分子和分母：分子是中性粒細胞和血小板，腫瘤細胞會釋放大量炎癥因子，這些炎癥因子會讓血液里的中性粒細胞和血小板升高，所以通過它們可以間接反映體內的腫瘤活性。分母是淋巴細胞，間接反映的是免疫系統的活性。

這樣一來，比值越高，說明“敵強我弱”，意味著免疫治療效果不夠好，因為淋巴細胞不夠；比值越低，說明“敵弱我強”，可能用上免疫后療效會更好。過去很多醫院會參考這個比值來預判免疫治療效果。

不過局限性也不小：感染、阻塞性肺炎等情況也會讓中性粒細胞和血小板升高，容易干擾判斷；而且它沒有統一的正常值標準，又只是外周血指標，無法準確反映腫瘤周圍的真實免疫情況。因此，目前更多在基層或相關研究中作為輔助參考，但不能作為金標準。

問：免疫治療起效后會存在免疫記憶，為何有些患者還會出現免疫治療耐藥？產生免疫耐藥的因素一般有哪些呢？

黃俊芳教授：簡單來說就是“道高一尺，魔高一丈”——腫瘤也會“變臉”。隨著時間推移，腫瘤會不斷產生新抗原，原有的記憶T細胞就認不出它們了。

另外，腫瘤微環境也在變化。除了CTLA-4和PD-L1這兩個“剎車”，腫瘤還會表達新的免疫檢查點，比如LAG-3、TIGIT，同樣能讓T細胞識別不出腫瘤細胞。好消息是，針對這些新靶點的藥物也已經在研發中。

還有一點，腫瘤周圍存在大量抑制性T細胞，它們會削弱其他有活力T細胞的攻擊力。

這就是為什么免疫治療一段時間后效果會下降，可能跟這些因素都有關系。

問：天津腫瘤醫院開展過一項信迪利單抗+化療，聯合或不聯合自體CIK細胞，一線治療IV期NSCLC隨機對照II期臨床研究，試驗組的中位PFS和OS較對照組的化療聯合信迪利單抗都有10多個月的延長。請教CIK細胞聯合免疫治療未來的應用前景如何呢？

黃俊芳教授：這個研究給了我們一個很受鼓舞的信號——在現有標準治療基礎上加用CIK，患者的OS和PFS確實有獲益。從原理上看，CIK是把患者外周血中的單核細胞提取出來，在體外經細胞因子誘導擴增，使其成為有殺傷力的T細胞和NK細胞，再回輸體內發揮抗腫瘤作用。它和免疫治療有協同作用：免疫治療是解除對T細胞的抑制、松開剎車；而CIK是大量輸注活化的T細胞，相當于補充彈藥。二者之間有個很好的互補。

我覺得未來還是很有前景的，特別是可作為聯合治療效果不佳患者的補充方案。但也有一些挑戰：標準化和質控缺失、制備復雜、費用高昂（不同醫院幾千到幾萬不等），且目前多為II期研究，樣本量有限，能否推廣到更大人群仍需更多數據支撐。

問：患者是低分化鱗癌IV期，接受“卡瑞利珠單抗+紫杉醇+奈達鉑”方案化療5次，病灶明顯縮小。前3次化療的副作用輕微，第5次化療后乏力明顯，第6次僅用卡瑞利珠單抗維持。休養后體力恢復良好。4月8日復診使用“卡瑞利珠+奈達鉑”后，約一周出現腹痛、發冷、厭食。在當地醫院補液無改善，4月25日入院。入院時中性粒細胞偏低、中度貧血，后出現白細胞降低、膚色發黃，目前無法進食進水，嘔吐頻繁，僅靠營養液維持。醫生初步判斷為甲狀腺功能減退。請問現階段該如何處理？可能是什么原因引起的？該如何幫助患者度過這個階段？

黃俊芳教授：這位患者很可能出現了治療相關不良反應。首先，血象下降可能與化療引起的免疫抑制有關，中性粒細胞和白細胞減少會增加感染風險，加上患者有發燒、腹痛，需要排查感染。其次，不排除存在免疫檢查點抑制劑相關的肝損傷，出現黃疸和膚色發黃需關注肝功能。另外，甲狀腺功能減退也是這類藥物常見不良反應。

現階段應暫停免疫和化療，重點是鑒別病因，明確是感染還是免疫相關不良反應，再做針對性處理，如甲減可補充甲狀腺激素，感染則抗感染治療。待病情穩定后，再評估后續治療方案。目前看腫瘤本身應該是穩定的。

問：患者看到PD-L1檢測報告上有TPS這個指標，想知道TPS具體是什么意思？因為有的報告寫TPS，有的寫CPS，他是TPS結果95%。另外患者還有EGFR 21L858R基因突變，豐度顯示65%。像這種情況，靶向藥和免疫治療哪個更有優勢？

黃俊芳教授：TPS和CPS的計算方式不同。簡單說，TPS是表達PD-L1的腫瘤細胞占全部腫瘤細胞的百分比；CPS則是表達PD-L1的所有細胞（包括腫瘤細胞和免疫細胞）占全部有核細胞的百分比。兩者分母不同，肺癌中更多參考TPS。

這位患者有EGFR 21L858R突變，同時PD-L1高表達。從治療選擇上，首選靶向藥。因為有充分的臨床證據表明，有驅動基因突變應優先用靶向藥。如果反過來先選免疫治療，有較大風險，其中包括超進展風險。

問：患者是頭頸部鱗癌，用K藥維持一年半，因為害怕藥物副作用，自行停藥了三個月，現在腫瘤進展。再啟動K藥免疫治療還會有效嗎？

黃俊芳教授：停藥三個月后重啟免疫治療，可以嘗試，但不能保證一定有效。畢竟免疫療效隨時間可能削弱，只能說有機會，值得一試。

問：患者是肺腺癌3B期，有縱隔淋巴結對側轉移，PD-L1小于1%，驅動基因陰性，腫瘤負荷高。醫生給的方案是新輔助誘導降期后評估手術。目前進行了一期化療加免疫，第三期化療加免疫之前拍CT顯示腫瘤原發灶縮小了，但淋巴結反而增大了。請問這種情況正常嗎？是什么原因導致的？淋巴結增大了后期還能縮小嗎？

黃俊芳教授：關于這個問題，淋巴結增大可能是假性進展，也可能是真進展。腫瘤本身存在異質性，有時大部分病灶都有效，個別部位反而會增大。遇到這種情況，通常會建議做個活檢，明確這個淋巴結跟其他病灶是否一致，這對后續治療評估很重要。如果后續還有手術機會，就繼續評估；如果手術機會不大，則會更多咨詢放療科，看能否做根治性放療。總之，活檢能幫助我們判斷是真進展還是假性進展。

問：患者在采用免疫治療的過程中，同時使用胸腺法新這一類提高免疫力的藥物，能不能起到增效的效果？

黃俊芳教授：這個問題也是很多患者在門診中常問的。胸腺法新能無差別動員T細胞、增強免疫，特別適合體能差、易反復感染，或化療放療后淋巴細胞計數低的患者，這部分人可能從中獲益。

但在免疫治療期間，我會慎重推薦，因為怕過度激活反而誘發免疫相關不良反應。臨床上，如果患者能從當前治療獲益，我不太主張聯用；如果確實要用，也會要求定期回門診隨訪，嚴密監測不良反應。

結束語

黃俊芳教授最后總結指出，如何借助我們身體的免疫系統來對抗腫瘤：首先，要樹立一個觀念——腫瘤并不可怕，我們手上有武器；第二，要相信自己的身體，我們有能力去戰勝腫瘤；第三，相信醫生，他們有更好的武器帶領大家走出困境。希望大家在治療的路上不要迷茫，記住前方一定有光！

黃俊芳

主治醫師

北京大學第一醫院 肺癌中心

北京大學第一醫院 呼吸和危重癥醫學科

北京醫學會呼吸內鏡和介入分會委員

北京腫瘤防治研究會第二屆免疫分會委員

北京整合醫學會胸部腫瘤轉化醫學分會委員

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