北京
2025年1月，國家醫保局聯合財政部印發《關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔2025〕3號），立足深化醫保支付方式改革核心目標，聚焦規范省內異地就醫診療行為，構建統一規范、安全高效的異地就醫醫保支付機制，為各地工作提供堅實政策支撐，引導群眾有序合理就醫。
省內改革落地見效，基金使用效能持續提升
我國醫保支付方式改革正縱深推進，按病種付費2.0版分組方案已在全國符合條件的統籌地區及醫療機構全面落地，短期住院病例普遍實行按病種付費。目前，全國各省份均已全面開展省內異地就醫按病種付費工作，將省內異地住院直接結算費用納入就醫地DRG/DIP付費管理，切實實現“同城同病同付”。
通過規范付費標準、強化過程監管，省內異地就醫次均費用增速有效放緩，過度醫療、重復檢查等現象得到明顯遏制，醫保基金使用更趨精準高效。同時，各地依托國家醫保服務平臺APP等線上渠道，優化線上線下備案服務，精簡辦理材料、壓縮辦理時限，提升異地就醫備案及結算便民度。廣東省統籌區域發展差異，全域推行按病種付費醫保改革，落實全流程智能審核，實現市域醫保互通，切實減輕參保群眾負擔。江西省實現省內異地就醫住院按病種付費統籌地區全覆蓋、住院類定點醫療機構全覆蓋，病種覆蓋率不低于90%、醫保基金覆蓋率不低于70%，全省改革穩步推進、有序落地。
省內結算持續擴容，民生保障底盤不斷夯實
隨著省內異地就醫結算政策不斷完善，各地持續擴大定點醫藥機構覆蓋范圍，打通結算壁壘，省內異地直接結算人次、醫保基金支付金額逐年攀升。各地聚焦群眾墊資、手工報銷繁瑣等痛點，拓展結算服務場景，完善住院、普通門診、慢特病等結算功能，推動定點機構全覆蓋。
安徽合肥、蚌埠、蕪湖三市自2025年7月正式啟動省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，采取“預算管理、月度預撥、年終清算”結算模式，月度預撥比例原則上不低于應撥費用的90%。2025年下半年，三市共結算異地就醫住院病例38.18萬人次，基金支出23.19億元，改革平穩有序。湖北省建成全省一體化結算系統，打通17個市州鏈路，實現全場景直接結算，2025年省內異地就醫住院納入按病種付費結算35.39萬人次，基金支付23.86億元，全面取消備案，解決群眾墊資報銷難題。
地方實踐多點示范，精準引導就醫有序分流
各地立足區域醫療資源布局，因地制宜推進改革，以支付杠桿優化就醫秩序，成效顯著。廣西2025年區內異地住院直接結算122.11萬人次，其中91.06%納入按病種付費管理，統籌基金支付56.79億元，住院次均費用同比下降10.65%，通過規范備案管理、設置分級就醫差異化報銷待遇等舉措，有效引導群眾基層首診、分級就醫，優化全域就醫分流格局。
廣西梧州市參保居民鐘某因風濕性心臟病需住院行換瓣治療，考慮到省內異地住院按病種付費直接結算政策，醫保結算流程優化，就醫報銷更便捷，他就近選擇在南寧區級醫院住院，住院總費用99000元，醫保報銷51000元，比去外省就醫報銷比例更高，從而避免患者個人墊資、減輕患者自負費用，同時也減輕患者跨省奔波。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 徐冰冰 張鐘文 吳晗瀟
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