病例分享丨環(huán)泊酚在高齡危重患者無(wú)痛ERCP麻醉中的應(yīng)用

高齡重癥膽管炎因其復(fù)雜的病理生理改變及多合并癥，圍術(shù)期麻醉管理極具挑戰(zhàn)。此類患者常面臨“三重”風(fēng)險(xiǎn)：高齡帶來(lái)的器官功能儲(chǔ)備下降、重癥感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)與循環(huán)脆弱性增加，以及多合并癥帶來(lái)的疊加打擊。

本文回顧了一例83歲高齡重癥膽管炎患者診治經(jīng)過(guò)，麻醉管理的核心難點(diǎn)在于高齡、多重基礎(chǔ)病、全身狀況差——既無(wú)法耐受全麻手術(shù)，常規(guī)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）鎮(zhèn)靜也易誘發(fā)循環(huán)或呼吸衰竭。環(huán)泊酚作為新一代短效鎮(zhèn)靜劑，在該病例中展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)——相較于傳統(tǒng)丙泊酚，其在維持術(shù)中鎮(zhèn)靜深度與患者配合度的同時(shí)，能顯著減輕對(duì)呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的抑制，保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，為同類高危老年ERCP術(shù)的麻醉管理提供了臨床參考和用藥思路。

- 病例點(diǎn)評(píng) -

劉際童教授：

該病例為一例高齡的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，合并復(fù)雜多臟器病變，入院后經(jīng)MDT會(huì)診，4 h后及時(shí)行超聲引導(dǎo)下膽囊、膽管穿刺引流減壓，輔助內(nèi)科全面治療。大約25天后患者全身情況全面好轉(zhuǎn)，再在靜脈全麻下行ERCP取石術(shù)。醫(yī)療方案規(guī)劃合理，避免了高齡患者的手術(shù)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、ERAS的理念。

ERCP麻醉選擇環(huán)泊酚和阿芬太尼作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，很好地利用了環(huán)泊酚松弛消化道平滑肌、呼吸和循環(huán)抑制相對(duì)較輕的優(yōu)點(diǎn)，阿芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、呼吸抑制不良反應(yīng)輕，持續(xù)泵注藥物以及低劑量分次追加的給藥方式也是體現(xiàn)了個(gè)體化用藥方案。

不足之處：非插管保留自主呼吸的麻醉方案最大風(fēng)險(xiǎn)在于反流誤吸可能以及低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。為保障患者安全，應(yīng)做好反流誤吸處理預(yù)案，備好支氣管鏡以備氣道盥洗。方案中鼻導(dǎo)管給氧流量?jī)H為2 L/min，建議使用高流量氧療（30～60 L/min）以加強(qiáng)氧儲(chǔ)備水平，降低低氧血癥發(fā)生率；或使用聲門上噴射通氣來(lái)保證氧合，也可以使用消化內(nèi)鏡專用喉罩來(lái)保證氣道安全。同時(shí)建議使用呼氣末或經(jīng)皮PCO2監(jiān)測(cè)以保證安全。

病例點(diǎn)評(píng)專家

劉際童 教授

湖南省人民醫(yī)院

◆醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師

◆湖南省人民醫(yī)院麻醉科學(xué)科主任兼一部主任

◆湖南省人民醫(yī)院麻醉教研室主任、麻醉住培基地主任

◆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員

◆中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

◆中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員

◆中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)出血專委會(huì)委員

◆國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育麻醉學(xué)專委會(huì)委員

◆湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

◆湖南省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

◆湖南省創(chuàng)傷醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任委員

◆湖南省藥學(xué)會(huì)麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用與管理專業(yè)委員會(huì)副主委

◆湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)副主委

◆Anesthesia & Analgesia中文版編委

◆APS雜志學(xué)術(shù)編委

病例分享專家

劉慧敏 主治醫(yī)師

株洲市中心醫(yī)院

主治醫(yī)師，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)碩士，先后在湘雅三醫(yī)院、湘雅醫(yī)院麻醉科學(xué)習(xí)，多年在急危重患者的圍術(shù)期麻醉處理中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)肝膽外科麻醉、門診無(wú)痛手術(shù)麻醉、婦科腔鏡麻醉等，參與省部級(jí)科研課題1項(xiàng)，以第一作者身份發(fā)表多篇核心期刊論著與SCI論文。