硬膜外導管：還需要常規放嗎？

一句話結論：能不放，就不放；必須放，就規范放。

近幾年我常收到地州醫院發來的求助——硬膜外導管拔不出來了，甚至拔斷了。有的開刀取出來了，有的開刀也找不到；導管留在體內，家屬不依不饒。整件事熬人、耗人，大大增加了麻醉醫生的焦慮。

這根管子，到底還值不值得放？一、這根管子的“功”，至今沒有其他技術可以完全替代

硬膜外導管自誕生以來功不可沒，它仍然是某些場景下的“金標準”。

第一，無痛分娩——剛性需求。產程長達8-12小時，必須通過留置硬膜外導管持續、低濃度泵注局麻藥鎮痛。需要中轉剖宮產時，這根導管可以直接用于手術麻醉，為母嬰安全爭取寶貴時間。我國無痛分娩普及率已從2015年的27.5%提升到2022年的60.2%，每一例成功的背后都離不開這根導管。這根管子，沒得替代。

第二，腰硬聯合麻醉——兼顧效率與安全。 腰麻起效快、效果確切，硬膜外導管作為“備份”：一是腰麻效果不理想時可以補救，避免中途改全麻；二是對于可能超過3-4小時的長時程手術，腰麻時間不夠用時，可以通過硬膜外追加給藥延長麻醉時間。一個方案解決兩個問題，這是腰硬聯合的核心價值所在。

第三，全麻復合硬膜外阻滯（Combined General/Epidural Anesthesia，CGEA）——高水平醫院的主流選擇。在血管外科、肝臟及胸外科手術中，全麻復合硬膜外不僅可以鎮痛，還能通過阻斷交感神經降低應激反應和氧化應激，減少全麻藥物用量，術后拔管更早，整體康復質量更高。在日本，全麻復合區域阻滯（包括硬膜外）是腹部手術的常用麻醉方式。

所以，硬膜外導管不是不能用，更不能一刀切地否定。

二、這根管子的“過”，你真的扛得住嗎？

下面這些“坑”，相信很多同行都不陌生。

① 堵管、置管困難。硬膜外導管看起來軟，但實際置入時并不總是一帆風順。針體角度偏一點、導管材質硬一點，就可能“卡在半路”——退不出來也進不去。還有堵管的問題，翻個身，導管打折，推藥阻力大，效果大打折扣。

② 硬膜外麻醉效果不滿意。如果采用單純的連續硬膜外阻滯，由于導管可能偏向一側、置入深度不當或藥物擴散不理想，麻醉效果并不總是令人滿意。

③ 拔管困難與導管斷裂——麻醉醫生的噩夢。有研究匯總多中心數據：拔管困難或折斷的發生率，國內為0.06%–0.2%，國外為0.0017%–0.04%。雖然絕對值不高，但落到任何一個麻醉醫生頭上，都是一場折磨。原因包括：置入過長（＞5cm）在硬膜外腔盤繞打結、導管被骨縫或關節突卡壓、局部組織水腫固定等。切忌用暴力強拉，否則極易斷管。

2025年《Saudi Journal of Anaesthesia》報道了一例典型案例——麻醉醫師在置管遇到阻力后，在未拔出Tuohy穿刺針的情況下強行回抽導管，針的斜面將導管尖端約4cm節段切斷裂開，遺留在椎旁肌肉中。由于無神經癥狀且殘端在椎管外，最終保守觀察。

另一例報道，剖宮產手術腰硬聯合麻醉，置管時發現導管卡住、前后不能移動，向外拔時導管折斷，斷在里面的長度約2.8cm。幸運的是，患者后來沒有任何不適。

更離奇的是，2025年《BMC Anesthesiology》報道了一例：一位產婦在硬膜外置管時突然出現強烈的血管迷走反應，麻醉醫生緊急拔管以終止刺激，結果導管斷裂，殘端斷在腰大肌水平。好在患者最終沒有癥狀，選擇保守隨訪。

④斷裂后，取還是不取？沒有標準答案。目前全球尚無統一共識。綜合文獻報道和臨床經驗，一個實用的處理思路是：

• 斷端位于椎管內或引起神經癥狀：建議手術取出——遠期有神經損傷、粘連、移位風險。

• 斷端在椎旁間隙、患者無癥狀：保守觀察是合理選擇，手術創傷可能大于獲益。

• 殘留長度＜1cm且無神經癥狀：可保守觀察；超過1cm且出現感染、出血或神經刺激癥狀，條件允許時建議手術取出。

但現實情況中，影像定位往往不精確，有時候CT看到了，真正開刀翻遍椎旁軟組織卻找不到殘端——這“取不取”的問題懸在空中，比任何醫療糾紛都折磨人。

三、我的臨床選擇：能不放，就不放

也正是因為看透了這些風險，我如今在臨床中很少常規放置硬膜外導管。

我長期采用單次腰麻。一個腰穿針，注入羅哌卡因，不需要置管，就根本不存在“拔不出來”的煩惱。羅哌卡因腰麻的感覺阻滯時間可持續2-4小時——完全覆蓋絕大多數下肢、下腹部、盆腔常規手術。

硬膜外鎮痛的“退潮”已成趨勢。來自美國2014-2020年的數據顯示，圍術期硬膜外鎮痛的使用率總體呈下降趨勢——這不是能力退步，而是臨床用腳投票。靜脈自控鎮痛（PCIA）、區域阻滯、多模式鎮痛的崛起，給了我們替代方案。單獨的全麻，術畢可用長效局麻藥切口浸潤、TAP阻滯，術后再加非甾體抗炎藥，絕大多數患者的疼痛完全可控。

一個理念的改變：不圖“萬一”。有些同行堅持做腰硬聯合，是因為擔心腰麻效果不好時硬膜外可以補救——為這一個小概率的“萬一”，讓病人承擔拔管困難、感染、血腫的高風險，這筆賬我覺得不值得。

四、什么時候必須放？

我不是主張“一刀切”廢棄硬膜外導管——有些場景，確實非用不可。

• 無痛分娩：不需要多解釋。

• 長時間手術：超3-4小時，單次腰麻不夠用。

• CGEA：在高水平中心，患者能從降低應激、加速康復中真正獲益，有條件者可執行。

• 存在困難氣道等需避免全麻的長時間手術患者，且凝血功能正常：不得已時連續硬膜外麻醉是優選。

關鍵是根據手術時長、患者情況、醫院條件、外科醫生技術水平等因素靈活決策，而不是把所有病人都納入“常規置管”的流水線。技術本身沒有對錯，關鍵是用對人、用對場合。

五、寫在結尾

回到地州醫院那些求助信息。每次讀到，我都感同身受地替當事醫生著急。也更堅定了我的臨床判斷：硬膜外導管不是不能用，而是不該濫用。

• 收益有限：短時手術單次腰麻足夠，術后鎮痛有其他方案替代。

• 風險顯著：堵管、單側阻滯、效果不理想、拔管困難、導管斷裂——哪個都夠你喝一壺。

• 趨勢不可逆：硬膜外鎮痛在退潮，替代技術日益成熟。

• 必須保留：無痛分娩、長時程大手術、高水平CGEA方案——導管仍是剛需。

我的經驗（僅供參考）：對于2-3小時的常規下肢、下腹部手術，我用單次腰麻，無需置管；對于可能超時的病例，與外科溝通后再決定。

在今天的醫療環境下，“避禍”也是一種智慧。少置一根管，多一份心安

參考文獻：

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4.Combined General/Epidural Anesthesia vs. General Anesthesia on Postoperative Cytokines: A Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2025; 17 (10).

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