一罕見(jiàn)病患者遇結(jié)石困境 醫(yī)生精準(zhǔn)施策解麻醉難題

信息來(lái)源：□ 轉(zhuǎn)載自《雅安日?qǐng)?bào)》陸晚凝

熊剛查看患者身體情況 圖片由雅安仁康醫(yī)院提供

5月16日早上，在雅安仁康醫(yī)院（雅安結(jié)石病醫(yī)院）（以下簡(jiǎn)稱：雅安仁康醫(yī)院）做完膽囊結(jié)石手術(shù)一周的高明（化名）辦理好出院手續(xù)，和父親一起在病房里等待弟弟接他回家。看到李永義醫(yī)生走進(jìn)病房，父親連聲致謝。

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的疾病，但對(duì)于高明來(lái)說(shuō)，這次手術(shù)卻格外艱難曲折。

這是為什么呢？事情還得從高明16歲時(shí)說(shuō)起……

少年突發(fā)罕見(jiàn)病 命運(yùn)發(fā)生大轉(zhuǎn)折

今年39歲的高明，出生在雨城區(qū)草壩鎮(zhèn)。小時(shí)候的他活潑可愛(ài)，一直到小學(xué)、初中都很順利，身體也健健康康。直到16歲上高中時(shí)，高明的身體突然出現(xiàn)異常，全身無(wú)力、行動(dòng)遲緩，不適癥狀還持續(xù)加重。父母非常擔(dān)心，趕緊帶他到多家醫(yī)院檢查。后來(lái)在成都某醫(yī)院檢查確診，高明患上了肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥屬罕見(jiàn)病，是一種基因突變導(dǎo)致的肌肉本身變性壞死性疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮和無(wú)力。該病一旦確診不可逆轉(zhuǎn)，暫無(wú)特效治療藥物，僅能通過(guò)康復(fù)干預(yù)對(duì)癥支持治療控制病情。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥不僅會(huì)累及四肢肌肉，對(duì)患者的心肌和呼吸肌等也有影響。檢查發(fā)現(xiàn)，高明的心肌受到侵害，已出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的癥狀。

自從高明被確診患上肌營(yíng)養(yǎng)不良癥這一罕見(jiàn)病后，他的命運(yùn)就此改變，全家為此憂心忡忡。由于心理壓力太大，高明還患上了焦慮癥，需要長(zhǎng)期服藥控制。盡管一直在治療中，但他已基本喪失勞動(dòng)能力，目前只能維持艱難站立和緩慢行走的狀態(tài)。

患結(jié)石雪上加霜 痛苦不堪治療難

高明的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥雖然無(wú)法逆轉(zhuǎn)，但近年來(lái)病情相對(duì)穩(wěn)定，生活也逐漸趨于平靜。豈料，今年3月中旬的一天，他突然感到右上腹疼痛難忍，大汗淋漓，家人緊急將他送到雅安仁康醫(yī)院。

經(jīng)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)高明患有膽囊多發(fā)結(jié)石。由于其中一顆結(jié)石卡在膽囊頸部，造成膽囊管梗阻，膽汁無(wú)法正常排出，引起膽囊化膿感染。

對(duì)于短期內(nèi)急性發(fā)作的膽囊結(jié)石，常規(guī)的治療方案是做膽囊切除術(shù)。雅安仁康醫(yī)院麻醉科醫(yī)師會(huì)診后一致認(rèn)為，高明患有肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，膽囊切除手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。

由于不能實(shí)施麻醉，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)院只能先給予其抗感染治療，但治療效果有限，高明的上腹疼痛反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。

秉持一切從患者出發(fā)的原則，雅安仁康醫(yī)院首先為高明實(shí)施局部麻醉下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)。穿刺成功，引流出約30毫升渾濁的黃色膿性膽汁后，高明的疼痛很快得到緩解。后經(jīng)繼續(xù)抗感染等治療，高明的膽汁逐漸變得清亮，感染基本得到控制。主管醫(yī)生建議其出院觀察50天左右，待膽囊周圍炎癥完全消除后再入院進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

麻醉用藥禁忌多 手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高

出院后，高明恢復(fù)情況良好，引流膽汁清亮，沒(méi)有再出現(xiàn)腹痛情況。5月6日，他遵照醫(yī)囑第二次住進(jìn)雅安仁康醫(yī)院外科。

經(jīng)過(guò)檢查，高明膽囊炎癥狀控制良好，除肌營(yíng)養(yǎng)不良癥及該病引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥外，肝腎功能等情況基本正常，具備手術(shù)指征。只要能夠?qū)嵤┞樽恚涂梢詾槠湫心懩仪谐g(shù)。

由于患者情況特殊，雅安仁康醫(yī)院麻醉科專門邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院麻醉專家進(jìn)行疑難病例討論。大家認(rèn)為，腹腔鏡下膽囊切除首選的麻醉方式是全身麻醉，但肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者在全麻下極易引發(fā)惡性高熱、橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心臟驟停。同時(shí)，全麻過(guò)程中的常用藥和揮發(fā)性吸入麻醉藥等在肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者中禁忌使用。加上高明已有心臟受損情況，全麻風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。

雅安仁康醫(yī)院院長(zhǎng)崔建強(qiáng)表示，高明的全麻風(fēng)險(xiǎn)極高，不建議實(shí)施。如果采用硬膜外麻醉，雖然麻醉風(fēng)險(xiǎn)與全麻相比稍小，但效果不佳，且風(fēng)險(xiǎn)依然較高，也不建議采用。綜合評(píng)估后，膽囊切除術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超安全閾值，常規(guī)手術(shù)方案不可行。

巧用創(chuàng)新微創(chuàng)術(shù) 安全取石又保膽

如果不采取手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石，只能拔除膽囊引流管，讓患者帶著結(jié)石回家。但結(jié)石未清除，高明隨時(shí)都有再次發(fā)生化膿性膽囊炎的可能，等待他的將是上腹疼痛反復(fù)發(fā)作的痛苦。

面對(duì)困難，雅安仁康醫(yī)院外科團(tuán)隊(duì)沒(méi)有退縮，而是努力想辦法，多次討論手術(shù)方案。憑借多年治療疑難膽囊結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)討論，他們最終選擇在局麻下通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流管通道，用鈥激光碎石取石的方式去除膽結(jié)石。

雅安仁康醫(yī)院外科團(tuán)隊(duì)雖有通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流管通道碎石取石的成功案例，但此前都是在全身麻醉下進(jìn)行的，若是局部麻醉，這還是頭一次。多項(xiàng)重大挑戰(zhàn)擺在他們面前：一是雖然局部麻醉比較安全，但局部麻醉藥用量也不能過(guò)多，不然藥物大量入血，仍會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；二是局部麻醉藥要在使用量小的情況下還要保證良好的鎮(zhèn)痛效果，這是一大挑戰(zhàn)。

崔建強(qiáng)介紹，解決辦法一方面是要將有限的麻醉藥物精準(zhǔn)注射到通道周圍，讓其發(fā)揮最大作用，同時(shí)還要注意擴(kuò)張通道時(shí)盡可能減輕操作時(shí)帶給患者的疼痛感。另一方面，局部麻醉藥鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短，這就要求手術(shù)要盡快完成。為了減輕患者疼痛需要選擇小通道，而通道越小碎石取石的效率就越低，手術(shù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。面對(duì)這一矛盾，唯一選擇是由操作熟練的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，這樣可以在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間。

5月9日，手術(shù)方案確定后，雅安仁康醫(yī)院外科安排操作熟練、碎石取石經(jīng)驗(yàn)豐富的李永義副主任醫(yī)師作為高明的主刀醫(yī)生。李永義在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥精準(zhǔn)注射入經(jīng)皮肝穿刺膽囊通道周圍。麻醉起效后，李永義先拔除直徑2．8毫米的引流管，將通道略微擴(kuò)張到3．6毫米，從通道插入輸尿管軟鏡和超細(xì)經(jīng)皮腎鏡。找到膽結(jié)石后，他采用直徑僅0．2毫米的超細(xì)光纖發(fā)射鈥激光將膽囊結(jié)石擊碎沖出或用網(wǎng)籃套出。手術(shù)中，李永義共擊碎取出直徑2厘米和1厘米的結(jié)石各一顆，直徑0．3厘米左右的小結(jié)石數(shù)顆。整個(gè)手術(shù)耗時(shí)2小時(shí)，患者無(wú)明顯疼痛，也無(wú)明顯出血。

術(shù)后，高明膽汁引流通暢，沒(méi)有感覺(jué)到明顯疼痛，當(dāng)天就可以正常飲食并活動(dòng)。家人看到高明的結(jié)石通過(guò)一個(gè)很小的孔被清除了，壓在心頭近兩個(gè)月的石頭也總算落了地。雅安仁康醫(yī)院外科主任熊剛說(shuō)，作為以結(jié)石微創(chuàng)治療為主要特色的科室，他們經(jīng)常遇到手術(shù)難度大的疑難結(jié)石患者。面對(duì)這樣的患者，科室一貫的宗旨是一切為患者著想，不推諉、不畏難，努力為患者想辦法，在確保醫(yī)療安全的前提下為患者解除痛苦。十多年來(lái)，科室經(jīng)常通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新，采用微創(chuàng)取石技術(shù)治療了很多疑難結(jié)石患者，受到患者一致好評(píng)。