北京
前不久，去新疆參加了“百人援疆”的義診。義診中，見到太多冠心病放了支架沒有堅持服藥的患者了，有些患者還是多次放支架。不吃藥，當(dāng)然不是醫(yī)生沒說，出院小結(jié)上都有，可見患者教育還真是個嚴重的問題。
不少患者覺得，冠脈放了支架，把血管開通了，支架把血管撐起來了，心臟不缺血了，問題不是解決了嗎？
其實不然。因為血管開通了還會“再堵”，吃藥就是為了防止血管再堵！
第一種堵法，長“血栓”。
冠狀動脈做球囊擴張、放支架，是用機械的方法開通血管。這時候，血管里的斑塊是被擠散了貼在血管壁上的；擠的過程中，血管內(nèi)膜也是被撕裂的；支架撐在里面也是直接暴露的。這樣的血管，里面是毛糙的、會出血的、有炎癥的，會吸引血小板來聚集形成血栓的。所以，冠狀動脈球囊擴張或者支架植入后，醫(yī)生會讓患者服用兩種抗血小板藥物，阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛，就是為了強化抗血小板，預(yù)防血栓的。因為現(xiàn)在用藥物涂層的球囊或支架，血管內(nèi)膜會長得比較慢，所以 “雙聯(lián)抗血小板”治療，“雙抗”，一般需要持續(xù)1年左右。然后，可以改成一種抗血小板藥。
第二種堵法，早期再狹窄。
這個問題，現(xiàn)在是用藥物球囊、藥物涂層支架來預(yù)防的。早先開始做球囊擴張、裸支架植入的時候，不少患者很快血管又堵了，原因就是血管擴張、放支架的損傷刺激了血管壁平滑肌細胞的增生，這就像皮膚破了會長疤一樣，長出來的瘢痕很快就把血管堵住、再狹窄了。后來，就發(fā)明了藥物支架、藥物球囊，在支架、球囊上涂上抑制細胞增生的藥物，這樣來抑制血管壁細胞增生造成的再狹窄。
可凡事有利就有弊。抑制血管再狹窄的時候，也會抑制血管內(nèi)皮細胞修復(fù)血管壁，延長覆蓋支架的時間，長血栓的風(fēng)險就高，時間就長，用“雙抗”的時間也長，要承受的出血風(fēng)險也會增高。不過，“兩害相權(quán)取其輕”，這在特殊病例是要根據(jù)具體情況分析選擇的。
第三種堵法，不穩(wěn)定斑塊進展。
在做冠脈球囊擴張、放支架時，一般是選擇狹窄最嚴重的、對供血影響大、危及生命的血管，不可能把每一處病變都解決。而真實情況是，血管里還有其他的不穩(wěn)定斑塊。這些不穩(wěn)定斑塊還會長大、堵塞血管，還會破裂、發(fā)生血栓，就還會引發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。所以，控制不穩(wěn)定斑塊也是支架術(shù)后非常重要的問題，這就需要術(shù)后把血脂里的低密度脂蛋白膽固醇降到足夠低。因為膽固醇高，會進入到斑塊里，還會刺激炎性反應(yīng)。有炎癥、又包著大量膽固醇、壞死細胞的斑塊，堵住血管不說，還很容易破裂，所以降膽固醇就很重要。
一般的要求，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下；病情嚴重者，降到1.4mmol/L以下。用藥有“他汀”類抑制膽固醇合成的，“麥布”類抑制膽固醇吸收的，再就是降膽固醇的針劑，最常用的就是每兩周打一次的“PCSK9”抑制劑。
冠脈支架術(shù)后的三種“再堵”，一種由球囊、支架的藥物涂層技術(shù)來解決，另外兩種，則需要長期服用抗血小板藥物和降膽固醇治療來預(yù)防了。
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