冠脈CT造影都是重度狹窄，冠脈造影結(jié)果卻迥然不同，為什么？

其實(shí)，冠脈CT造影和插導(dǎo)管的冠脈造影都是冠脈造影，只是一般把前一種叫做冠脈CT，應(yīng)該是 冠脈CTA，A代表血管造影；后一種說成冠脈造影，算是約定成俗吧。

最近遇到兩位患者，都是老年男性，都是因?yàn)閼岩晒谛牟∽隽斯诿}CTA，都是報(bào)告重度狹窄，其中一位報(bào)告就是“重度狹窄”，在影像學(xué)上，重度狹窄是指75%以上的狹窄。另一位是報(bào)告是“80%狹窄”，也是重度狹窄了。接著，這兩位患者都做了冠脈造影，插導(dǎo)管的那種，可結(jié)果卻是迥然不同。第一位，冠脈狹窄99%，當(dāng)場就做了球囊擴(kuò)張、放了支架；另一位，冠脈狹窄只有20%，連中度都算不上。于是，兩位患者和家屬都有些不解。

同樣是冠脈CTA重度狹窄，為什么冠脈造影的結(jié)果相差這么多？

這和兩種檢查方法的成像原理不同有關(guān)，之前的文章“CT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，造影卻不一樣， 什么擋住了我們的視線？”里也有介紹。

插導(dǎo)管的冠脈造影，很直觀。把導(dǎo)管插入動(dòng)脈，送到冠狀動(dòng)脈開口的部位，注射造影劑，造影劑流過血管，整個(gè)過程實(shí)時(shí)顯示，血管哪里狹窄了、堵住了，一目了然。要是不清楚，還可以從不同角度看，把血管拐彎的地方，被遮擋的部位顯現(xiàn)出來，所以說這種冠脈造影方法是“金標(biāo)準(zhǔn)”呢！

冠脈CT造影就不一樣了。那是在打了造影劑之后，CT機(jī)器里發(fā)出X線、快速地圍繞著身體掃描心臟，產(chǎn)生的圖像就相當(dāng)于把心臟從上到下一層層切成“薄片”，這上面就有血管的影像。然后再把血管“對”到一起，血管的圖像就拼接出來了。

我們的心臟不停地跳動(dòng)，不停地收縮、舒張。在這種動(dòng)態(tài)的情況下，心臟的影像、冠狀動(dòng)脈的位置會(huì)隨著心臟搏動(dòng)而改變。所以做冠脈CTA時(shí)，會(huì)用心電來觸發(fā)控制。因?yàn)樾碾姴煌拈g期，是帶動(dòng)著心臟收縮、舒張的。血管拼接的時(shí)候，也要按不同的時(shí)期。因此，做冠脈CTA時(shí)，心跳不能太快，因?yàn)樾奶欤湛s期、舒張期都太短，掃描來不及，有時(shí)候醫(yī)生還會(huì)給患者吃減慢心率的藥；也不能有心律失常。因?yàn)樾奶莵y了，圖像里血管的位置就對不準(zhǔn)了。我們這第二位患者，恰恰就是一位心律失常、室性早搏的患者。

冠脈CTA最好的作用是排除冠脈病變。也就是說，要是做出來沒發(fā)現(xiàn)什么問題，那一般就可以排除冠狀動(dòng)脈有病變了。按醫(yī)學(xué)上的話說，就是“陰性預(yù)測值高”。可要是有問題呢，判定狹窄程度上可能就不是那么準(zhǔn)。

另外，有冠狀動(dòng)脈鈣化的患者，也會(huì)影響對血管病變的判斷，因?yàn)殁}化影太強(qiáng)，也會(huì)影響對冠狀動(dòng)脈病變的判斷。我們第一位患者血管上就有比較多的鈣化。

結(jié)合臨床做判斷很重要。

我們一般的冠心病人，屬于慢性冠脈綜合征。這樣的患者，典型的心絞痛有3個(gè)特點(diǎn)，一是胸前或頸部、下顎、肩部或頸部的緊縮感；二是體力活動(dòng)相關(guān)；三是休息或含服硝酸鹽藥物5分鐘內(nèi)緩解。這第三條醫(yī)生也常用來鑒別心絞痛。如果只符合兩條，屬于非典型心絞痛，要是只符合一條或一條都不符合，那即使有胸痛，也不屬于心絞痛。我們這兩位患者，從臨床看就完全不一樣。

第一位患者，平時(shí)上樓時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶憋氣、心慌不適，停下來休息后就緩解了。去醫(yī)院急診那天，是因?yàn)轭^天熬夜、上樓時(shí)又出現(xiàn)胸悶憋氣，比平時(shí)嚴(yán)重了。體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶憋氣不適，休息后緩解，很典型的心絞痛表現(xiàn)。一般像這樣的患者，冠脈狹窄就比較嚴(yán)重了。

第二位患者呢？晚上沒事坐著，突然一陣兒心慌，做心電圖是室性早搏，平時(shí)活動(dòng)也沒有不適。一聽就不像冠心病、心絞痛。真要是評估起來就是個(gè)中低危患者，患冠心病的概率低。

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