降餐后血糖，只知道阿卡波糖？這2種同類藥可能更合適!

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每天學(xué)個(gè)熱搜藥

α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）是一種臨床常見的降糖藥物，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

這3類藥物之間有怎樣的區(qū)別？除了常用的阿卡波糖，其他兩種藥物如何應(yīng)用？

AGI在指南中如何推薦？

中國老年糖尿病診療指南（2024版）指出[1]：

• α-糖苷酶抑制劑主要通過抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。

• α-糖苷酶抑制劑是老年2型糖尿病（T2DM）患者的二級(jí)推薦降糖藥物。應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。

• 該類藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

• 常見不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用。

3種藥物有何不同？[2]

1.藥物組成和作用靶點(diǎn)不同

阿卡波糖由阿卡維辛和麥芽糖組成，作用靶點(diǎn)為α-糖苷酶、α淀粉酶。伏格列波糖是井岡霉素半合成衍生物，作用靶點(diǎn)為α-糖苷酶。米格列醇是1-脫氧野尻霉素衍生物，作用靶點(diǎn)為α-糖苷酶、β糖苷酶。

伏格列波糖不影響淀粉酶，食物中的淀粉在小腸會(huì)轉(zhuǎn)化為雙糖，較少進(jìn)入大腸，因此腹脹、排氣等胃腸不良反應(yīng)小。對(duì)于一些不能耐受阿卡波糖不良反應(yīng)的患者可以考慮使用伏格列波糖。

2.使用方法不同

阿卡波糖50～100mg/次，3次/d，與第一口飯或前幾口飯一起服用。

伏格列波糖0.2～0.3mg/次，3次/d，服藥后即刻進(jìn)餐。

米格列醇25～100mg/次，3次/d，正餐開始時(shí)服用。

AGI類藥物應(yīng)在開始進(jìn)食含碳水化合物餐時(shí)即刻服用，但三種藥物有略微差別，建議從小劑量開始，逐漸加量。

3.對(duì)轉(zhuǎn)氨酶的影響不同

阿卡波糖大劑量可能會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)考慮用藥6～12月后監(jiān)測(cè)肝酶變化。 伏格列波糖可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高。 米格列醇轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率與安慰劑相似，無明顯肝臟損傷。

阿卡波糖及伏格列波糖可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，需定期監(jiān)測(cè)肝功能。米格列醇肝臟安全性較好，一般無需監(jiān)測(cè)肝功能。

4.對(duì)腎功能的要求不同

對(duì)于估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜25mL/（min·1.73m2）的患者，禁用阿卡波糖。伏格列波糖嚴(yán)重腎功能不全時(shí)使用可能引起血糖波動(dòng)。米格列醇在eGFR＜25mL/（min·1.73m2）的患者中，安全性不明。

3種AGI的藥理學(xué)特征

圖源：《α糖苷酶抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》

孰優(yōu)孰劣，如何選擇？

臨床應(yīng)用中，伏格列波糖胃腸道反應(yīng)較輕，可作阿卡波糖或米格列醇胃腸道不耐受時(shí)的選擇。米格列醇則無肝臟損害，肝功能不全時(shí)不需調(diào)整劑量。

三者均能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平和餐后2小時(shí)血糖（2h-PPG）水平，且安全性好。

治療T2DM，5種聯(lián)合用藥必知！[2]

AGI類藥物作用機(jī)制獨(dú)特，通過非胰島素（Ins）途徑發(fā)揮作用，與多種藥物聯(lián)用可控制T2DM患者血糖。

1.與二甲雙胍聯(lián)合

二甲雙胍通過AMPK途徑抑制肝糖輸出，對(duì)空腹血糖（FPG）有較好的控制作用。AGI類藥物能延緩腸道吸收碳水化合物以控制餐后血糖（PPG）。故二者聯(lián)用可更好地減少血糖波動(dòng)。

2.與磺脲類藥物聯(lián)合

磺脲類藥物通過促進(jìn)內(nèi)源性Ins分泌發(fā)揮降糖作用，AGI與磺脲類藥物聯(lián)用可更好地控制PPG，減少磺脲類藥物繼發(fā)性失效的可能性。

3.與DPP-4抑制劑（DPP-4i）聯(lián)合

AGI類藥物可降低早期PPG升高，DPP-4i對(duì)餐后晚期血糖升高有抑制作用顯著。AGI類藥物可降低餐后Ins分泌，與DPP-4i聯(lián)用可減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)。

4.與鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）聯(lián)用

研究表明，T2DM患者口服伏格列波糖10d（0.2mg、3次/d）達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，單次口服達(dá)格列凈10mg，與未服用伏格列波糖比較，達(dá)格列凈藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征無改變。提示達(dá)格列凈和伏格列波糖聯(lián)用時(shí)無需調(diào)整藥物劑量。

5.與胰島素聯(lián)用

基礎(chǔ)胰島素控制FPG，對(duì)PPG控制不理想。預(yù)混胰島素或雙胰島素固定比例配伍，易發(fā)生PPG控制不佳或餐前低血糖。在使用胰島素的同時(shí)加用AGI類藥物可彌補(bǔ)上述缺陷，使血糖更平穩(wěn)且減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

處方思考

基礎(chǔ)信息：女，51歲。

臨床診斷：2型糖尿病、手骨折。

用藥處方：

甘精胰島素注射液3ml:300U 皮下注射 tid 1次12U；

阿卡波糖片50mg*30片 用餐前即刻整片吞服或與前幾口食 tid、1次50mg；

鹽酸吡格列酮片30mg*20片 口服 qd 1次30mg

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對(duì)于T1DM患者，AGI類藥效果如何？[2]

阿卡波糖通過非Ins途徑發(fā)揮降糖作用，理論上存在T1DM患者發(fā)揮控制PPG波動(dòng)的作用。T1DM患者使用AGI后有以下獲益。

1.減少Ins劑量

一項(xiàng)阿卡波糖的研究顯示：40例T1DM患者貫序使用二甲雙胍和阿卡波糖，結(jié)果只有使用阿卡波糖后可明顯改善PPG，胰島素用量減少。

一項(xiàng)米格列醇的研究證實(shí)：T1DM患者強(qiáng)化Ins治療時(shí)加用米格列醇可降低BMI、總Ins劑量及使用頻率，并減少餐前低血糖事件。

2.改善血糖穩(wěn)定性

120例T1DM患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示：胰島素強(qiáng)化治療時(shí)給予3餐口服阿卡波糖50mg后，血糖波動(dòng)、PPG漂移及夜間低血糖顯著改善，且胰島素用量更少。

一項(xiàng)小樣本研究顯示：Ins強(qiáng)化治療的T1DM患者晚餐加用伏格列波糖后，夜間低血糖發(fā)生率從52%降至9.1%，凌晨3點(diǎn)的血糖從3.4mmol/L升至7.3mmol/L。

參考文獻(xiàn)：

[1].中國老年糖尿病診療指南（2024版）, 中華糖尿病雜志, 2024, 16(2):147-189.

[2].陳莉麗, 呂肖鋒. α糖苷酶抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)[J]. 中國糖尿病雜志, 2024, 32(2): 81-90.