最新！《兒童間質性肺疾病診斷與治療循證指南(2026)》重磅發(fā)布

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200+病種如何精準診斷？2026兒童ILD循證指南給出答案

撰文：花糕

間質性肺疾病（ILD）是一類較為少見的異質性呼吸系統(tǒng)疾病，其核心病理改變?yōu)榉伍g質的炎癥反應或纖維化改變。兒童間質性肺疾病（chILD）一直是兒科呼吸領域的診治難點——病種超過200種，臨床表現缺乏特異性，診斷分型一致性不足，治療策略與證據之間常有落差。

8月4日，《中華實用兒科臨床雜志》發(fā)布了由首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院劉秀云教授、申昆玲教授領銜，聯(lián)合40位多學科專家共同制訂的《兒童間質性肺疾病診斷與治療循證指南（2026）》[1]，涵蓋16個臨床問題、19條核心推薦意見。這是繼2013年國內首部chILD診斷程序專家共識和2019年治療建議之后，該領域最具系統(tǒng)性的循證更新。本文整理指南核心要點，以供臨床同道參考。

一、分類體系：五大類框架下的“基因驅動”更新

2026版指南延續(xù)了2013年美國胸科協(xié)會提出的分類框架，但做了較大擴充。與既往版本相比，2026版分類最大的變化是遺傳因素成為分類的核心驅動力之一。整體分為五大類：

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更多見于嬰兒的ILD

指好發(fā)于2歲以下兒童的ILD，包括遺傳性表面活性物質功能障礙疾病（GDSD，涉及SFTPB/SFTPC/ABCA3/NKX2-1基因）、彌漫性肺泡發(fā)育障礙（如肺泡毛細血管發(fā)育不良/肺微血管發(fā)育不良，ACD/MPV）、肺泡生長異常、以及嬰兒神經內分泌細胞增生癥（NEHI）和肺間質糖原累積癥（PIG）等特殊類型。

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原發(fā)于肺的ILD

涵蓋先天性/遺傳性肺泡蛋白沉積癥（PAP）、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）、肺泡微石癥（PAM）、嗜酸性粒細胞增多性肺疾病（EPD）。

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免疫出生缺陷（IEI）和全身疾病相關ILD

IEI相關ILD被單獨列出，涵蓋STAT3、COPA、TMEM173/STING1等基因突變所致間質性肺炎；全身疾病相關ILD則包括CTD-ILD、遺傳代謝病相關ILD（如尼曼-匹克病、戈謝病）、結節(jié)病、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）等。

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暴露或損傷因素相關ILD

包括過敏性肺炎（HP）、藥物或放射因素相關ILD、閉塞性細支氣管炎（BO）。

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肺血管/淋巴管疾病相關ILD

納入肺靜脈閉塞病（PVOD）、肺毛細血管瘤病（PCH）和淋巴管疾病相關ILD。

二、診斷路徑：基因前移、程序推進

診斷路徑是本次指南的核心內容。chILD診斷的核心目標是明確病因或分型，以指導治療和預后。在仔細采集病史（表1）、體格檢查基礎上，指南圍繞9個核心臨床問題，勾勒出一條清晰的從無創(chuàng)到有創(chuàng)的分層診斷路徑。

表1：兒童間質性肺疾病問診內容

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高分辨計算機斷層掃描（HRCT）仍是初始影像學檢查

胸片對chILD的間質性改變顯示率僅約55%，而HRCT可達71%以上。指南強調，在追求低劑量的同時需保證圖像質量，過度降低輻射劑量可能導致細微間質改變（如網格影、磨玻璃影）的漏檢。

指南給出了一個臨床實用表格（表2）：將HRCT基本病變、分布特征與疑似診斷進行對應。

表2：HRCT病變特征與可能的兒童ILD病因

注：ILD間質性肺疾病；GGO磨玻璃影；GDSD遺傳性表面活性物質功能障礙疾病；PIG肺間質糖原累積癥；DAH彌漫性肺泡出血；CTD-ILD結締組織病相關性間質性肺疾病；NEHI嬰兒神經內分泌細胞增生癥；BO閉塞性細支氣管炎；HP過敏性肺炎；PAP肺泡蛋白沉積癥；LCH朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。

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基因檢測前移——本次指南最值得關注的策略轉變

單基因病在chILD病因譜中占比高達20%~30%。指南明確提出：對經程序性診斷仍不明原因的chILD，常規(guī)進行基因檢測，且基因檢測應置于肺活檢之前。

歐洲chILD協(xié)作網的研究支持這一策略：基因前移可能減少約30%的肺活檢。美國chILD注冊研究顯示，接受基因檢測的患兒中診斷性陽性率為22.8%。法國RespiRare隊列中，76.9%的患兒在診斷過程中接受了基因檢測，而肺活檢比例僅為24.4%。

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肺活檢：優(yōu)選VATS，嚴格篩選適應證

肺活檢方式有外科肺活檢（SLB）、經支氣管鏡透壁肺活檢（TBLB）、經支氣管鏡冷凍肺活檢（TBCB）和CT或超聲引導下經皮穿刺肺活檢（PLB）等，其中 SLB 包括 OLB 和 VATS。指南建議：經多學科討論仍無法明確病因，或疾病進展、治療反應與預期不符的chILD才考慮肺活檢。肺活檢方式推薦胸腔鏡肺活檢（VATS），其取材好，創(chuàng)傷更小。TBCB在成人ILD診斷中診斷率達81%，但兒童數據尚待積累，暫未做常規(guī)推薦。指南對活檢部位也給出了具體建議——避開右中葉尖端和左舌段（易致假陽性），取材邊長至少1cm，應包含細支氣管與肌性動脈。

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診斷程序的完整拼圖

診斷原則：從無創(chuàng)到有創(chuàng)、從常見到罕見的遞進式診斷策略。

1.初始無創(chuàng)檢查：

• 胸部HRCT為首選影像學檢查；

• 常規(guī)行心血管超聲以鑒別診斷及評估嚴重程度；

• ≥5歲患兒輔以肺功能檢測及6分鐘步行試驗；

• 血清KL-6可作為部分類型的輔助監(jiān)測指標。

2.有創(chuàng)診斷進階：

• 病因未明時行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗液（BALF）分析；

• 仍不明確者常規(guī)行基因檢測，排查遺傳性表面活性物質功能障礙等疾病。

3.終末診斷手段：

經上述程序性診斷及多學科討論（尤其需臨床遺傳學專家參與）仍無法確診，或疾病進展與預期不符者，建議行肺活檢以最終明確病因分類。

三、治療策略：從經驗到精準，但差距仍在

chILD治療長期受困于缺乏高質量RCT證據。2026版指南在現有最佳證據基礎上，圍繞7個臨床問題給出推薦。

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糖皮質激素（GCs）：仍是主力，但分型應答是關鍵

GCs對肺泡巨噬細胞肺炎、HP、DAH等“炎癥型”chILD反應良好；但對NEHI、彌漫性肺發(fā)育障礙、肺泡生長異常等“非炎癥型”療效有限。通常足量使用4~8周后評估——有效者減量維持（療程可達6個月至數年），無效者在8周后逐漸減停。GCs沖擊方案為甲潑尼龍10~30mg/(kg·d)，每月1次，連續(xù)3天，適用于急性加重期患兒。

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羥氯喹（HCQ）：GDSD和IPH的"減激素利器"

HCQ作為免疫調節(jié)劑，在SFTPC和ABCA3突變患兒中有效率可達50%~70%。指南推薦劑量為5~6mg/(kg·d)，強調需定期進行眼科和心電圖監(jiān)測。

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阿奇霉素：僅限特定場景

指南明確指出阿奇霉素不應作為chILD常規(guī)輔助治療，但在感染后閉塞性細支氣管炎及移植后閉塞性細支氣管炎綜合征中可聯(lián)合使用。隨機對照試驗的證據仍然有限（29例患兒、6個月隨訪），但真實世界中阿奇霉素可改善臨床癥狀，提升FEV1。推薦方案為5或10mg/(kg·次)，每周3天，療程6個月以上。

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GM-CSF吸入治療：自身免疫性肺泡蛋白沉積癥的A級推薦

這是本次指南中證據級別最高的治療推薦。3期臨床試驗證實，抗粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）吸入較安慰劑顯著改善氣體交換，減少全肺灌洗需求。但先天性/遺傳性肺泡蛋白沉積癥因GM-CSF受體功能異常，替代治療無效。

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尼達尼布：兒童纖維化性ILD的新選項

InPedILD研究證實，尼達尼布在兒童和青少年中的藥代動力學與成人相似，安全性可接受（主要不良反應為胃腸道反應和出血）。指南按體重給出了具體劑量：50mg bid（13.5~<23kg）至150mg bid（≥57.5kg）。

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支持治療與管理

特別值得注意的是，指南明確推薦家庭自備指脈氧監(jiān)測儀，并將氧療目標設定為SpO?>94%。同時強調每1~3個月進行功能監(jiān)測，接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，以及系統(tǒng)化營養(yǎng)評估與干預。

結語：

在基因檢測日益普及、靶向治療初現曙光的背景下，這份指南為chILD的規(guī)范化診療提供了從分類、診斷到治療的完整程序。對于兒科呼吸醫(yī)生而言，掌握程序性診斷的推進邏輯、善用基因前移的策略優(yōu)勢、在MDT框架下進行個體化治療決策，將是未來chILD臨床實踐的核心能力。

《兒童間質性肺疾病診斷與治療循證指南（2026）》臨床問題與核心推薦

參考文獻：

[1]劉秀云,申昆玲,等.兒童間質性肺疾病診斷與治療循證指南(2026).中華實用兒科臨床雜志,2026,41(8)：565-585.

本文來源：醫(yī)學界呼吸頻道

責任編輯：蔡璇

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