吃面沒(méi)事，跑步?jīng)]事，吃完面再跑步卻突發(fā)休克！醫(yī)生如何找到隱藏線(xiàn)索？丨醫(yī)起推理吧

疾病從不會(huì)主動(dòng)告訴我們答案，但它會(huì)在每一次發(fā)作中留下線(xiàn)索。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

上下求索

他今年50歲，一直自認(rèn)為是“過(guò)敏體質(zhì)”——比如對(duì)“磺胺類(lèi)藥物”過(guò)敏，也對(duì)很多“高蛋白類(lèi)食物”過(guò)敏。

由于先天體質(zhì)不佳，他格外注重后天保健。最近，他愛(ài)上了慢跑。

某日，他在樹(shù)林中跑步時(shí)突然出現(xiàn)全身瘙癢，面部出現(xiàn)皮疹。他懷疑自己是對(duì)樹(shù)林中的某種特殊物質(zhì)過(guò)敏。脫離樹(shù)林環(huán)境并稍作休息后，癥狀很快緩解。為此，他更換了跑步路線(xiàn)，但上述癥狀仍偶有發(fā)作，共出現(xiàn)過(guò)3次。

他曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行“過(guò)敏原”檢測(cè)，結(jié)果顯示他對(duì)“多種食物”及“面粉”過(guò)敏。對(duì)此，他深深懷疑此次檢測(cè)結(jié)果的可靠性：此前他從未對(duì)面粉過(guò)敏，而且自己對(duì)很多“高蛋白類(lèi)食物”過(guò)敏，日常飲食高度依賴(lài)碳水化合物；另外，作為一個(gè)北方人，天天吃米飯實(shí)在難以適應(yīng)。

他也嘗試自行分析，結(jié)合地理學(xué)（活動(dòng)地點(diǎn)類(lèi)型）、植物學(xué)（附近植被種類(lèi)）、氣象學(xué)（季節(jié)、天氣、晝夜時(shí)間）等知識(shí)，卻始終未能找到確切的“過(guò)敏因素”。

有醫(yī)生告訴他，這很有可能是“膽堿能蕁麻疹”。

02

飛來(lái)橫禍

膽堿能蕁麻疹是一種物理性蕁麻疹，主要由體溫升高誘發(fā)，常見(jiàn)誘因包括運(yùn)動(dòng)、熱水淋浴、情緒激動(dòng)或進(jìn)食辛辣食物。

其核心機(jī)制是身體核心溫度升高，刺激膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，進(jìn)而作用于肥大細(xì)胞，引起組胺釋放。

典型表現(xiàn)為直徑1～3毫米的點(diǎn)狀風(fēng)團(tuán)，周?chē)０橛屑t暈，同時(shí)伴隨劇烈瘙癢或刺痛感，多發(fā)生于軀干和四肢近端。癥狀通常會(huì)在體溫下降后30～60分鐘內(nèi)自行緩解。

好在“膽堿能蕁麻疹”的發(fā)作并不頻繁，也不嚴(yán)重，只要及時(shí)休息，癥狀通常能夠較快緩解。為此，他口袋里常備抗過(guò)敏藥物“氯雷他定”；同時(shí)，他也常結(jié)伴運(yùn)動(dòng)，萬(wàn)一發(fā)生意外，也能有人及時(shí)照應(yīng)。

身體發(fā)出的“預(yù)警”并沒(méi)有阻擋他運(yùn)動(dòng)的腳步，就如同上述預(yù)防措施也無(wú)法阻擋意外的發(fā)生。

那天，他早睡早起，吃過(guò)“面條”后，約朋友來(lái)到樹(shù)林中跑步。突然，他感覺(jué)全身瘙癢、發(fā)熱，面部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，隨后出現(xiàn)全身乏力。他知道“老毛病”又犯了，于是立即坐下休息，并服用1片“氯雷他定”。

幾分鐘后，他感覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退，便起身準(zhǔn)備回家。然而，就在此時(shí)，他突然暈倒在地，短暫意識(shí)喪失后又自行蘇醒，醒來(lái)后，他仍感到渾身乏力。幸運(yùn)的是，朋友一直陪伴在旁，并及時(shí)撥打120求救。

患者被就近送往醫(yī)院，到院時(shí)測(cè)血壓僅70/38 mmHg，心率僅30次/分。醫(yī)生立即給予“甲潑尼龍、去甲腎上腺素、阿托品、地塞米松、腎上腺素”等藥物治療。

治療后，他的心率恢復(fù)至51次/分，血壓升至113/74mmHg。為進(jìn)一步明確病因，患者被轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

03

水落石出

作為急診科醫(yī)生，我見(jiàn)到患者時(shí)，他的狀態(tài)已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，面部風(fēng)團(tuán)樣皮疹已經(jīng)消退，血壓110/67mmHg，心率也提升至58次/分。但患者目前的情況顯然不僅僅是“膽堿能蕁麻疹”，更符合“過(guò)敏性休克”的表現(xiàn)。

初步檢查結(jié)果如下：

?血常規(guī)變化較明顯，白細(xì)胞17.97×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例91.4%，淋巴細(xì)胞比例5.7%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.1%。

?C反應(yīng)蛋白6.24mg/L，D-二聚體6.19DDU μg/ml。

?肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。

?高敏肌鈣蛋白輕度升高（62.7pg/ml），心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩、ST-T略改變（圖1）。

圖1. 入院心電圖

進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏原情況后，我們逐一“復(fù)盤(pán)”其歷次“膽堿能蕁麻疹”的發(fā)作過(guò)程，尋找此次疾病發(fā)作的共同點(diǎn)，終于發(fā)現(xiàn)了相似之處——患者每次慢跑前均進(jìn)食過(guò)面條！

再結(jié)合患者既往運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)食用面條或單獨(dú)運(yùn)動(dòng)后，均不會(huì)出現(xiàn)“膽堿能蕁麻疹”癥狀；只有在短時(shí)間內(nèi)先“食用面條”，再“跑步運(yùn)動(dòng)”，才會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

這個(gè)病因鏈?zhǔn)俏沂剂衔醇暗摹?/p>

于是，我聯(lián)系皮膚科會(huì)診，皮膚科醫(yī)生卻明確表示，這種關(guān)聯(lián)確實(shí)存在，稱(chēng)為“食物依賴(lài)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏”（Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis，F(xiàn)DEIA）。

FDEIA是一種罕見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性全身過(guò)敏反應(yīng)，其特殊之處在于：過(guò)敏原（通常為特定食物）單獨(dú)攝入時(shí)不會(huì)引起癥狀，運(yùn)動(dòng)單獨(dú)進(jìn)行時(shí)也不會(huì)誘發(fā)癥狀，但在攝入食物后4～6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即可誘發(fā)從皮疹到休克不同程度的過(guò)敏反應(yīng)。

其病理生理機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胃腸道通透性增加、血流重新分布、血漿滲透壓改變等因素有關(guān)。這些變化可能促進(jìn)食物過(guò)敏原完整吸收進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而觸發(fā)大量炎癥介質(zhì)釋放。

確診金標(biāo)準(zhǔn)是食物-運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)，但由于該試驗(yàn)存在誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必須在具備搶救條件的醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行。

04

釋疑解惑

患者心電圖異常與肌鈣蛋白升高又該如何解釋?zhuān)?/strong>

為此，患者進(jìn)行了冠脈CTA檢查，僅發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化及部分管腔輕微至輕度狹窄。次日復(fù)查高敏肌鈣蛋白下降至16.1 pg/ml，復(fù)查心電圖變化不明顯（圖2）。

圖2. 復(fù)查心電圖

肌鈣蛋白輕度升高并迅速下降，考慮與過(guò)敏性休克時(shí)全身低灌注以及兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致的心肌損傷有關(guān)，而非冠脈斑塊破裂所致。

再看患者其他異常檢驗(yàn)結(jié)果，均可由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)解釋。例如，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞減少，考慮與炎癥介質(zhì)作用下嗜酸性粒細(xì)胞向組織遷移及邊緣化有關(guān)；D-二聚體顯著升高，考慮與組胺、類(lèi)胰蛋白酶等炎癥介質(zhì)激活纖溶系統(tǒng)有關(guān)，不能簡(jiǎn)單歸因于血栓性疾病。次日復(fù)查D-二聚體已下降至4.83DDU μg/ml。

患者經(jīng)過(guò)抗過(guò)敏、抗炎等治療后，在皮膚科醫(yī)師指導(dǎo)下制定了詳細(xì)的長(zhǎng)期管理方案，包括嚴(yán)格規(guī)避明確致敏食物，進(jìn)食后4～6小時(shí)內(nèi)避免任何形式的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并隨身攜帶口服抗組胺藥物。另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化，給予他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊治療。

最終，患者康復(fù)出院。

診斷：過(guò)敏性休克（食物依賴(lài)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏）、膽堿能蕁麻疹、心肌損傷、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

05

以史尋因

回顧整個(gè)病例，患者經(jīng)歷的并不是一次簡(jiǎn)單的“過(guò)敏”，而是一場(chǎng)由食物、運(yùn)動(dòng)與機(jī)體免疫反應(yīng)共同觸發(fā)的危險(xiǎn)事件。

從最初反復(fù)出現(xiàn)的皮疹、瘙癢，到最終發(fā)展為過(guò)敏性休克；從看似孤立的“膽堿能蕁麻疹”，到隱藏其中的食物依賴(lài)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性過(guò)敏，真正的診斷線(xiàn)索并不在某一次檢查結(jié)果中，而在疾病發(fā)生的規(guī)律里。

臨床診療中，我們常常面對(duì)“檢查正常，但患者確實(shí)存在癥狀”的困境。此時(shí)，比重復(fù)檢查更重要的，是重新梳理病史，尋找那些被忽略的細(xì)節(jié)。

疾病從不會(huì)主動(dòng)告訴我們答案，但它會(huì)在每一次發(fā)作中留下線(xiàn)索。優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，不只是尋找異常的檢查結(jié)果，更要學(xué)會(huì)從患者的每一次經(jīng)歷中，捕捉疾病留下的蛛絲馬跡。

也許，一次看似普通的詢(xún)問(wèn)——“每次發(fā)作前，您做了什么？”——就可能成為破解疑難病例的關(guān)鍵。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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