裁判研究｜何帆律師：重大器官移植術或造血干細胞移植術保險拒賠

摘要

本報告由何帆律師團隊研究制作。隨著重大疾病保險的普及，圍繞“重大器官移植術或造血干細胞移植術”的理賠糾紛日益增多。保險公司常以“所患疾病屬于遺傳性疾病”、“未實施移植手術”、“手術方式不符合合同約定（如器官切除而非移植）”等理由拒賠。本報告通過對近年來相關裁判文書的梳理，分析了此類案件的核心爭議焦點，歸納了保險公司勝訴與敗訴的典型裁判規則，并在此基礎上為被保險人提供了專業的法律應對指南。研究發現，法院在審理此類案件時，重點審查保險合同免責條款的效力、專業醫學術語的解釋原則以及治療方式的合理性限制。何帆律師團隊提示，針對具體的拒賠理由，結合案件細節進行法律技術處理，是扭轉局面的關鍵。

引言

重大器官移植術或造血干細胞移植術是重大疾病保險中核心的保障項目之一。然而，在實際理賠過程中，醫學定義的復雜性與保險條款的格式化之間存在巨大張力。被保險人往往在身患重病、實施高風險手術后，卻因疾病性質被界定為“遺傳性疾病”、手術方式被認定為“切除而非移植”或未達到特定的臨床指標而遭拒賠。這不僅違背了投保人的合理期待，也引發了大量的訴訟糾紛。本報告旨在通過實證案例分析，揭示司法裁判在該類案件中的法律適用邏輯，為被保險人維權提供參考。

核心爭議焦點分析

（一）“重大器官移植術”的定義與治療方式的限制

保險條款通常將“重大器官移植術”定義為“已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術”。爭議焦點在于：被保險人因器官功能衰竭實施了“器官切除術”（如腎切除）而非“移植術”，是否符合理賠條件？法院需權衡合同文義與保險目的，判斷保險人以“未實施移植”為由拒賠是否屬于免除保險人責任、加重被保險人責任的情形。

（二）“造血干細胞移植術”與遺傳性疾病免責的沖突

眾多案例顯示，被保險人因粘多糖貯積癥、地中海貧血等遺傳性疾病導致造血功能損害，進而實施造血干細胞移植術。保險公司常依據“遺傳性疾病”免責條款拒賠。爭議焦點在于：免責條款是否對“遺傳性疾病”進行了明確說明？治療手段（移植術）與疾病成因（遺傳）之間，何者優先適用？

（三）免責條款的提示與明確說明義務

根據《中華人民共和國保險法》第十七條，保險人對免責條款負有提示和明確說明義務。在涉及“遺傳性疾病”、“先天性畸形”或ICD-10分類等高度專業醫學概念的免責條款時，保險人是否僅以加粗字體即履行了說明義務，還是需要對具體病種進行解釋，是司法裁判的核心。

（四）格式條款的不利解釋原則

當保險條款對“重大疾病”、“移植術”的理解產生歧義時，依據《中華人民共和國保險法》第三十條，應作出有利于被保險人和受益人的解釋。例如，“確診即賠付”與“實施手術賠付”的理解沖突，以及“異體移植”是否包含“自體移植”或“器官切除”的解釋爭議。

三、保險公司勝訴案例及理由分析

案例一：（2023）湘1103民初9113號

案情簡介：被保險人因右腎無功能行腎切除術，主張符合“重大器官移植術”理賠條件。

勝訴理由：法院認為，保險合同明確約定“重大器官移植術”指實施異體移植手術，而被保險人實施的是單側腎切除術，不符合合同約定的重大疾病定義。條款定義未違反《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，且不存在歧義，故保險公司拒賠理由成立。

案例二：（2021）蘇04民終685號

案情簡介：被保險人因右腎無功能接受右腎切除術，主張屬于重大器官移植術。

勝訴理由：法院認定保險條款對“重大器官移植術”有明確解釋，即“須異體移植手術”。被保險人實施的手術不符合該定義。保險責任條款是確定承保范圍的條款，被保險人實施的手術不在保障范圍內，保險公司無需承擔賠付責任。

案例三：（2015）浦民六（商）初字第26號

案情簡介：被保險人實施心臟瓣膜置換術，主張屬于“重大器官移植術”或“主動脈手術”。

勝訴理由：法院認為，“重大器官移植術”與“心臟瓣膜手術”在《重大疾病保險的疾病定義使用規范》及合同中系并列獨立的病種。心臟瓣膜置換術不屬于“心臟異體移植”，被保險人的主張缺乏合同依據，且保險人已盡說明義務，故保險公司勝訴。

保險公司敗訴案例及理由分析

案例一：（2024）魯03民終1399號

案情簡介：被保險人患粘多糖貯積病IV型（遺傳性疾病）并實施造血干細胞移植術，保險公司以遺傳性疾病免責拒賠。

敗訴理由：法院認為，雖然合同約定遺傳性疾病免責，但保險人未提供充分證據證明被保險人所患疾病符合免責條款的具體構成要件，亦未在投保時就相關醫學術語及免責范圍作出明確說明，故該免責條款不發生效力。被保險人實施的造血干細胞移植術符合合同約定的重大疾病情形，保險公司應賠付。

案例二：（2021）蘇09民終5678號

案情簡介：被保險人因左腎積水行左腎切除術，保險公司以未進行移植為由拒賠。

敗訴理由：法院認為，保險條款將“移植”作為唯一認定標準，排除了被保險人根據病情選擇合理治療方式（如切除）的權利，免除了保險人的保險責任。根據《中華人民共和國保險法》第十九條，該格式條款無效。被保險人的病情已達到重大疾病程度，應獲理賠。

案例三：（2020）內7101民初403號

案情簡介：被保險人患膽汁淤積性肝硬化行肝移植術，保險公司以“先天性膽道閉鎖”屬于免責條款中的“先天性畸形”為由拒賠。

敗訴理由：法院認為，“先天性畸形”免責條款涉及ICD-10專業分類，不屬于普通投保人常識范疇。保險公司未提供證據證明其已就該條款內容及法律后果向投保人作出明確解釋，依據《中華人民共和國保險法》第十七條，該免責條款不產生效力。

案例四：（2020）皖01民終5150號

案情簡介：被保險人確診需進行造血干細胞移植術，保險公司以“未在保險期間內實施手術”為由拒賠。

敗訴理由：法院認為，合同約定“確診即賠付”，保險條款中對手術實施時間的限制存在歧義。根據《中華人民共和國保險法》第三十條，應作出有利于被保險人的解釋。被保險人已確診需進行移植術，符合賠付條件，保險公司以未實施手術為由拒賠理由不成立。

應對指南

當遭遇保險公司以“不屬于重大器官移植術”、“遺傳性疾病免責”或“未如實告知”等理由拒賠時，何帆律師團隊建議被保險人采取以下應對策略：

（一）審查免責條款的效力

重點審查保險公司是否對“遺傳性疾病”、“先天性畸形”等免責條款履行了“明確說明義務”。若保險人僅在合同中加粗字體，而未提供證據證明其以書面或口頭形式向投保人解釋了具體病種或醫學概念（如ICD-10分類），可主張該免責條款不生效（參考案例：（2024）魯03民終1399號、（2020）內7101民初403號）。

（二）挑戰治療方式限制條款的合理性

對于“腎切除”被拒賠的情況，可主張保險條款限定“必須異體移植”屬于限制被保險人選擇合理治療方式、免除保險人責任的無效條款。若器官功能已完全衰竭且不可逆，切除手術是為了挽救生命的必要手段，理應獲得理賠（參考案例：（2021）蘇09民終5678號）。

（三）區分“疾病成因”與“治療手段”

在涉及造血干細胞移植的理賠中，即使疾病成因涉及遺傳因素，但若合同約定的是“造血干細胞移植術”這一治療手段，且該治療手段系針對“造血功能損害”等合同約定的適應癥，應主張理賠。此時，治療手段本身即構成保險事故，不應受疾病成因免責條款的不當限制，除非保險公司能證明投保人明知且故意隱瞞。

（四）主張格式條款的不利解釋原則

當合同條款對“重大疾病”、“移植術”的理解產生歧義時（例如“確診即賠付”與“實施手術”的沖突），應依據《中華人民共和國保險法》第三十條，主張作出有利于被保險人的解釋。正如本報告所分析的案例所示，保險公司的勝訴與敗訴案例并存，這恰恰說明每個案件的具體細節、證據情況和訴訟策略不同，會導致完全不同的裁判結果。面對復雜的法律和事實爭議，專業的法律分析和服務至關重要。何帆律師團隊在保險糾紛領域擁有豐富的實務經驗和專業的研究能力，能夠為被拒賠的當事人提供精準的法律評估和有效的維權方案。

總結

重大器官移植術與造血干細胞移植術保險糾紛的核心，往往在于保險合同格式條款的機械性與醫療實踐的復雜性之間的矛盾。從本報告梳理的案例來看，法院傾向于保護被保險人的合理期待利益，對于保險公司利用專業壁壘設定的隱形免責條款（如復雜的ICD-10分類、嚴苛的治療方式限定），往往以未盡說明義務或違反法律強制性規定為由認定其無效。

然而，訴訟結果高度依賴于案件細節。正如報告中所展示的，同樣是“腎切除”手術，有的法院認定條款無效支持賠付，有的法院則嚴格按照文義駁回訴求；同樣是“遺傳性疾病”，有的因說明義務缺失而獲賠，有的則因證據不足而敗訴。這種“同案不同判”的風險，正是因為每個案件的合同條款措辭、投保過程證據、醫學診斷細節以及律師的訴訟思路存在差異。

對于被保險人而言，面對復雜的拒賠理由，僅憑樸素的正義感難以勝訴。如何精準鎖定保險公司的法律漏洞，如何運用醫學與法律的交叉知識進行舉證，是勝訴的關鍵。因此，在遇到此類拒賠時，建議及時咨詢專業團隊。何帆律師團隊深耕保險法領域，擅長通過精細化分析個案細節，制定最優訴訟策略，助您在復雜的保險理賠中爭取合法權益。