去年醫保基金支出超3萬億元，長護險制度由試點轉向全面推開

國家醫保局7月16日發布《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》。截至2025年底，全國基本醫療保險參保人數達到133069.39萬人，參保率鞏固在95%；全年基本醫療保險（含生育保險）基金總收入35921.32億元，基金總支出30055.19億元。

公報顯示，2025年醫保待遇保障、藥品耗材治理、異地就醫服務持續推進，長期護理保險制度由試點轉向全面推開。

焦點1

基本醫保參保率鞏固在95%，醫保待遇享受達87.5億人次

截至2025年底，全國基本醫療保險參保人數達到133069.39萬人，參保率鞏固在95%。其中，職工醫保參保38856.12萬人，比上年增加907.78萬人，增長2.4%；城鄉居民醫保參保94213.27萬人。

2025年，基本醫療保險（含生育保險）基金總收入35921.32億元，基金總支出30055.19億元，統籌基金當期結存5257.72億元。其中，職工醫保基金（含生育保險）收入24683.60億元，支出19376.55億元；居民醫保基金收入11237.72億元，支出10678.63億元。

待遇享受方面，2025年職工醫保參保人員待遇享受54.86億人次，比上年增長3.3%，其中普通門急診27.90億人次、門診慢特病3.62億人次、住院0.83億人次、藥店購藥22.51億人次。居民醫保參保人員待遇享受32.68億人次，比上年增長7.7%，其中普通門急診25.30億人次、門診慢特病4.92億人次、住院1.96億人次、藥店購藥0.50億人次。

2025年，職工醫保住院費用目錄內基金支付比例為84.1%，居民醫保為66.0%。按醫療機構等級劃分，職工醫保在三級、二級、一級及以下醫療機構的支付比例分別為83.1%、87.0%、89.7%；居民醫保相應支付比例為61.7%、71.8%、79.4%。

生育保險制度保障功能持續發揮。2025年全國參加生育保險25958.05萬人，比上年增加658.54萬人，增長2.6%；享受各項生育保險待遇3573.81萬人次，生育保險基金支出1393.81億元。

焦點2

醫保藥品目錄新增114種，按病種付費結算出院人次占比91.8%

2025年版國家醫保藥品目錄收載西藥和中成藥共3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，2025年新納入藥品114種。自2018年國家醫保局成立以來，每年調整醫保藥品目錄，累計949種藥品新增進入目錄范圍。2025年協議期內談判藥品報銷2.48億人次。

2025年，國家醫保局增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，首版目錄納入19種藥品。

醫保支付方式改革持續推進。經過三年試點（2019年至2021年）、三年行動計劃（2022年至2024年），目前按病種付費已覆蓋符合條件的統籌地區和醫療機構。2025年，按病種付費結算出院人次占符合條件出院總人次的91.8%，按病種付費結算醫保基金占符合條件醫療機構結算住院基金的89.3%。

醫藥價格治理方面，2025年全年滾動推進中成藥等6批藥品和6批耗材價格風險處置，累計印發37批醫療服務價格項目立項指南，指導各地平均對接落地30批立項指南。

藥品耗材集中采購繼續推進。2025年開展第11批國家組織藥品集中帶量采購，涉及55種藥品；開展第6批國家組織高值醫用耗材集中帶量采購，涉及藥物涂層球囊、泌尿介入兩大類14個品種。截至2025年底，國家組織藥品集中帶量采購已累計開展11批，涉及490種藥品；高值醫用耗材集中帶量采購已開展6批，涵蓋9大類142種耗材。

焦點3

跨省異地直接結算3.08億人次，減少墊付2075.06億元

2025年，全國醫療救助總金額794.24億元，醫療救助基金資助7666.47萬人參加基本醫療保險，全年實施門診和住院救助19915.60萬人次。全國次均住院救助金額為1273元，次均門診救助金額為86元。

異地就醫方面，2025年全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫就診人次達到4.73億人次，相關費用8162.10億元。其中，職工醫保異地就醫2.93億人次，費用3383.94億元；居民醫保異地就醫1.80億人次，費用4778.16億元。

2025年跨省異地直接結算達到3.08億人次，減少墊付2075.06億元，全國跨省聯網定點醫藥機構達到65.58萬家。目前，住院費用跨省直接結算率已經達到90%。門診慢特病跨省費用直接結算擴展到慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎等10個病種。

醫保關系轉移接續進一步實現線上辦理。2025年全國轉移接續線上申請172.4萬人次，同比增長8.6%，涉及個人賬戶資金41.7億元。自2022年《基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》實施以來，全國轉移接續線上申請達到454.2萬人次，涉及個人賬戶資金103.1億元。

職工醫保個人賬戶共濟范圍也在擴大。2025年，職工醫保個人賬戶共濟人次達到4.64億，個人賬戶共濟使用688億元，其中跨省共濟金額突破3億元。職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍已拓寬至近親屬，資金使用逐步由省域內共濟擴大到跨省共濟。

焦點4

長期護理保險制度由試點轉向全面推開

公報顯示，2025年長期護理保險參保人數達到30854.76萬人，待遇享受人數192.91萬人；長期護理保險基金收入369.62億元，支出186.44億元；長期護理保險定點服務機構達到1.3萬家，護理服務人員達到40.28萬人。

公報注明，從2025年起，實施長期護理保險制度的地區均納入統計范圍。長期護理保險制度由試點轉向全面推開，相關參保、待遇享受、基金收支和服務機構等數據被納入年度統計。

醫保基金監管方面，2025年全國醫保系統共追回醫保基金342.19億元，其中醫保經辦挽回基金損失277.99億元；查實欺詐騙保機構1626家，協議處理定點醫藥機構47.17萬家；聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357人。

全年發布7批智能監管規則，形成1.55萬條知識點，事前提醒1.24億人次，提醒金額181.26億元，事中拒付22.79億元。全國共發放舉報獎勵595人，獎勵金額156.58萬元。

醫保信息化建設方面，截至2025年底，全國醫保碼開通人數超過12.5億，全國一體化醫保服務平臺實名用戶達到6.6億。全國統一的醫保信息平臺累計采集藥品追溯信息1127.68億條，接入醫藥機構超過103.34萬家。

2025年底，全國29個省份和新疆生產建設兵團完成醫保影像云軟件部署，向國家醫保局上傳影像云索引數據累計2.74億條。

新京報記者 吳為

編輯 劉夢婕 校對 王心