北京
不穩定性心絞痛和急性心肌梗死都是歸于急性冠脈綜合征的。當然，不穩定型心絞痛的類型有所不同，心肌梗死也分心電圖ST段抬高型的和非抬高型的。可不穩定型心絞痛再前進一步，就是急性心梗。所以早先不穩定性心絞痛被稱為“梗塞前綜合征”。而如果這個時候及時救治，就可以避免急性心梗，心肌就可以免于缺血壞死，心功能也得以保全。
前不久在“百人援蒙”的義診中，就遇到這樣1例患者。
這是一位58歲的大叔，以前也會有些胸悶胸痛，可最近10天來，原本身體強壯的他，稍微走上10步左右就胸悶胸痛、全身無力、出大汗，家人也發現他這時面色蒼白。當他來到義診現場心內科就診時，接診的醫生立即警惕到這是不穩定性心絞痛，是臨床常見的一種 “惡化勞力性心絞痛”。而發展到這么嚴重的程度，預估冠狀動脈的狹窄要在90%以上。這樣的患者，隨時都有急性心梗的可能。醫生為患者做了心電圖，顯示心臟下壁導聯的明顯異常改變。
義診醫生沒有讓患者自行去門診聯系住院，而是與醫院聯系走“綠色通道”收入監護室。其后為患者進行冠脈造影時發現，患者左冠狀動脈的前降支狹窄了近80%，而右冠狀動脈近段一處嚴重狹窄幾乎完全閉塞，狹窄遠端的血管里，充填了大量的血栓。很明顯，病情的惡化，是在冠脈粥樣硬化狹窄的基礎上，斑塊破裂、出血，形成血栓了，只是還沒有完全堵死。這是因為我們的血液里有凝血和抗凝系統，血管里形成的血栓會被自身溶解，也會再次形成血栓，因為這個時候身體處于高凝狀態。不穩定心絞痛反復發作，就跟血管里的血栓反復形成、自溶，血管一會兒堵塞嚴重、一會兒有所減輕有關。
根據患者病情，醫生分析冠脈里的血栓已形成多日，不容易溶解，也不便于抽吸，想放支架也很困難。因為血管里的縫隙很小，導絲導管穿過時很可能把血塊捅下來，堵死前方的血管，那可真要引發急性心梗了。醫生嘗試著在冠狀動脈里注射了溶栓藥，但觀察無效，遂決定暫不對嚴重堵塞的血管做處理，而是繼續抗血栓治療，待到血栓溶解吸收、機化、貼壁，血管也暢通一些時再做造影和處理。
哪些心絞痛屬于不穩定型心絞痛？
說起來，除了一種心絞痛屬于穩定型心絞痛外，其他各類心絞痛，如初發勞力性、惡化勞力性、靜息心絞痛、臥位心絞痛、冠脈痙攣引起的變異型心絞痛等，統統屬于不穩定型心絞痛。而穩定型心絞痛，只有穩定勞力性心絞痛。
心絞痛里最常見的就是勞力性心絞痛了，那是因為冠脈狹窄到一定程度，儲備功能不足了，真到身體活動、用力，體力勞動負荷增加，需要心肌供血增加時，狹窄的冠狀動脈供不上來，心肌缺血就發生心絞痛了。
初發勞力性心絞痛，最近1個月里新發作的心絞痛，屬于不穩定型。原有的勞力性心絞痛加重了，發作頻繁了，稍有誘因就發作，程度加重了，發作時間延長了，吃藥緩解慢了，都提示病情惡化了，因此叫做“惡化勞力性心絞痛”。安靜休息的時候發作心絞痛，躺下休息也發作心絞痛，都屬于不穩定性心絞痛，后者還提示心功能可能受到影響了，變異型心絞痛發作時心電圖有特異改變的，提示冠狀動脈痙攣。這些類型的心絞痛提示病情危險性大。所以對新出現的心絞痛，惡化加重的心絞痛、休息時也犯病的心絞痛，一定要重視，一定要抓緊去看醫生，及時處理，以免發展到心肌梗死、甚至發生猝死。心絞痛控制穩定的患者，要注意不要隨意停改藥物，以免病情反復。
因為不穩定性心絞痛的階段主要是血管里長血栓，所以治療上特別強調抗血栓治療。一般會用到兩種抗血小板藥物，比如阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛，還要打上抗血栓的針劑如低分子肝素，三藥聯合。當然，改善心肌缺血的藥物和降膽固醇的藥物是常規用的。
對不穩定型心絞痛的危險程度是有評估標準的，高危患者也是主張早期做冠狀動脈造影開通阻塞血管的。
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