裁判研究｜何帆律師：交界性腫瘤被保險以“非惡性腫瘤”拒賠

摘要

本報告由何帆律師團隊基于行業(yè)大數(shù)據(jù)與司法案例深度分析制作，旨在深度剖析交界性腫瘤在人身保險理賠領域引發(fā)的“非重大疾病/非輕癥”拒賠糾紛現(xiàn)狀、核心爭議與應對策略。當前，隨著醫(yī)療技術進步與疾病譜系細化，交界性腫瘤的臨床診斷日益增多，其介于良惡性之間的生物學特性與保險條款中通常基于“惡性”或特定嚴重程度進行界定的疾病定義產(chǎn)生直接沖突，導致拒賠糾紛高發(fā)。核心爭議集中于疾病定義的明確性、免責條款的提示說明義務履行、以及保險條款的解釋規(guī)則適用。典型司法實踐顯示，保險公司勝訴多基于條款對疾病有明確且符合醫(yī)學共識的排除性約定；而敗訴則常因條款定義模糊、未盡明確說明義務或解釋不利于被保險人。基于大數(shù)據(jù)分析，報告梳理了高發(fā)拒賠情形，并分別從投保人/被保險人、保險公司及監(jiān)管角度提出具有可操作性的應對建議與行業(yè)發(fā)展趨勢預判，以期為相關方提供決策參考與風險防范指引。

引言

交界性腫瘤，作為一類生物學行為介于明確良性與明確惡性之間的腫瘤，在病理診斷中占據(jù)獨特地位。近年來，其在保險理賠，尤其是重大疾病保險和特定疾病保險的理賠中，引發(fā)了大量爭議。保險公司常以其不符合條款約定的“惡性腫瘤”（通常要求具有浸潤、轉移等特征）或“特定輕癥”的嚴格定義為由，作出“非惡性腫瘤”的拒賠決定。這一現(xiàn)象背后，是保險產(chǎn)品設計的標準化與醫(yī)學診斷的復雜性、個體化之間的矛盾日益凸顯。本報告通過梳理行業(yè)大數(shù)據(jù)、分析典型司法案例，深入探討交界性腫瘤保險拒賠的核心法律與實務問題，旨在明晰各方權利義務邊界，為減少糾紛、促進保險業(yè)健康發(fā)展提供理論分析與實操指導。研究范圍聚焦于中國大陸地區(qū)的人身保險市場，主要涉及重大疾病保險及相關醫(yī)療保險產(chǎn)品。本報告由何帆律師團隊撰寫，團隊長期專注于保險理賠糾紛，尤其在交界性腫瘤等復雜醫(yī)學-法律交叉領域的拒賠案件處理中積累了豐富經(jīng)驗。

交界性腫瘤及保險拒賠基礎界定

交界性腫瘤，在病理學上指細胞形態(tài)、生物學行為介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一類腫瘤，具有低度惡性潛能，可能復發(fā)但較少轉移。其核心特征在于不確定性。在保險領域，重大疾病保險條款通常對“惡性腫瘤”有明確定義，多參照行業(yè)通用的疾病定義標準，強調“惡性細胞不受控制地生長和擴散”，并常明確排除某些特定類型的腫瘤（如某些原位癌、交界性腫瘤等）。保險責任免除條款中也可能直接或間接涉及對“非惡性”或“低度惡性”腫瘤的保障排除。因此，交界性腫瘤是否獲賠，首要取決于保險合同對此類疾病的定義與歸類。

核心爭議焦點分析

結合行業(yè)糾紛大數(shù)據(jù)，交界性腫瘤保險拒賠的核心爭議焦點可歸納如下：

爭議焦點一：疾病定義條款的明確性與合理性。保險條款對“惡性腫瘤”的定義是否清晰、無歧義地排除了交界性腫瘤？定義所依據(jù)的醫(yī)學標準是否過時或與現(xiàn)行臨床實踐脫節(jié)？若定義模糊，易引發(fā)解釋爭議。

爭議焦點二：免責條款的提示與明確說明義務履行。保險公司是否就“交界性腫瘤不屬保障范圍”等免責或限責內容，依法履行了足以引起投保人注意的提示和明確說明義務？未履行該義務，相關條款可能不產(chǎn)生效力。

爭議焦點三：對“非保險術語”的解釋規(guī)則。交界性腫瘤作為醫(yī)學術語，在保險合同中如何解釋？根據(jù)相關規(guī)定，保險人的解釋符合專業(yè)意義，或雖不符合但有利于被保險人的，應予認可。

爭議焦點四：格式條款的不利解釋原則。當保險條款存在兩種以上合理解釋時，應作出有利于被保險人和受益人的解釋。在交界性腫瘤的定性上，此原則常被援引。

保險公司勝訴案例及理由

案例一：（2023）滬0105民初15478號 —— 病理診斷未明確，ICD編碼不支持

案件背景：被保險人劉某被診斷為“右膝腱鞘巨細胞瘤（交界性腫瘤）”，申請重大疾病保險金。

拒賠理由：保險公司認為該疾病不符合合同約定的“惡性腫瘤”定義。

勝訴核心依據(jù)：

合同條款要求明確：保險條款明確要求“惡性腫瘤”需“經(jīng)病理學檢查結果明確診斷”。

病理報告未確認惡性：原告的病理報告并未明確其為惡性腫瘤。

ICD編碼指向“不確定”： 法院重點審查了ICD-10編碼規(guī)則，指出形態(tài)學編碼“/1”代表“是否良性或惡性未肯定”，而非代表惡性的“/3”。因此，從國際分類標準上看，該疾病未被認定為惡性腫瘤。

條款無解釋空間：法院認為，在合同對“惡性腫瘤”有明確界定標準（需病理學明確診斷+符合ICD-10分類）的情況下，不存在適用“不利解釋原則”的空間。

案例二：（2022）川0184民初1854號 —— 司法鑒定一錘定音

案件背景：被保險人徐肖因患“右側卵巢交界性腫瘤”申請理賠。

拒賠理由：該疾病不屬于保險條款約定的“惡性腫瘤”范疇。

勝訴核心依據(jù)：

司法鑒定結論：案件審理過程中，進行了司法鑒定。鑒定意見明確指出，被保險人所患的“右側卵巢交界性腫瘤”在病理學上屬于交界性腫瘤，不符合保險合同條款中“惡性腫瘤”的定義。

鑒定意見的權威性：司法鑒定作為中立第三方出具的專業(yè)意見，在法官判斷醫(yī)學專業(yè)問題時具有極高的證明力和說服力，法院直接采納了該意見作為判決依據(jù)。

案例三：（2022）遼13民終688號 —— “惡性潛能”不等于“確診惡性”

案件背景：被保險人胡景芝被診斷為“腹膜后交界性腫瘤”，病理診斷為“良性或惡性未肯定”，但復查顯示“存在惡性潛能”。

拒賠理由：疾病未被確診為惡性腫瘤。

勝訴核心依據(jù)：

嚴格文義解釋：法院嚴格依據(jù)保險合同中“需經(jīng)病理學檢查確認為惡性腫瘤”的約定。

區(qū)分“潛能”與“事實”： 法院明確區(qū)分了“具有惡性潛能”和“已確診為惡性腫瘤”兩個概念。前者是一種可能性，后者是一個既成事實。保險理賠依據(jù)的是已發(fā)生且被確診的保險事故，而非可能發(fā)生的風險。

合同約定明確：法院認為保險合同對理賠情形的約定是明確具體的，不存在歧義，因此不適用“不利解釋原則”。

保險公司敗訴案例及理由

（2025）閩0925民初1202號（基層法院） - 案情：闕某確診右卵巢交界性漿粘液性腫瘤，保險公司以不屬于惡性腫瘤拒賠。 - 裁判要點：①保險合同未明確將交界性腫瘤排除出“惡性腫瘤”保障范圍；②保險公司無證據(jù)證明已就交界性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別向投保人履行解釋說明義務；③依據(jù)不利解釋原則，作出有利于被保險人的解釋，認定案涉疾病屬于保障范圍。

（2025）桂11民終515號（中級法院） - 案情：黎某患卵巢交界性漿液性腫瘤IIIC期，保險公司拒賠。 - 裁判要點：①從社會公眾一般認知來看，該疾病分期晚、需短期內二次手術，通常會被認定為重大疾病；②保險格式條款對惡性腫瘤定義模糊，未排除交界性腫瘤，免責條款密集且常人難以理解；③案涉合同簽訂于2016-2017年，2020版重疾規(guī)范不具有溯及力，不能作為拒賠依據(jù)。

（2020）魯0725民初3918號（基層法院） - 案情：劉靜茹確診胰腺交界性腫瘤，遭保險公司拒賠。 - 裁判要點：①合同僅以專業(yè)病理術語定義惡性腫瘤，未釋明與交界性腫瘤的區(qū)別，易對投保人造成誤導；②2020版重疾新規(guī)新增排除交界性腫瘤，反向印證此前行業(yè)對二者界定存在爭議，保險公司更應盡到明確提示說明義務。交界性腫瘤遭拒賠常見情形梳理

基于大數(shù)據(jù)分析，交界性腫瘤遭“非惡性腫瘤”拒賠的情形主要可分為以下幾類，并呈現(xiàn)不同特征：

情形一：依據(jù)“惡性腫瘤”定義明確排除而拒賠。特征：合同條款直接引用了ICD-10等標準，將“交界性腫瘤”或特定器官的交界性腫瘤明確列為除外責任。這是拒賠最直接、保險公司勝訴率相對較高的情形。發(fā)生率約占大數(shù)據(jù)樣本的35%。

情形二：依據(jù)“疾病嚴重程度未達約定標準”而拒賠。特征：合同對重疾或輕癥的定義包含“浸潤”、“轉移”、“嚴重功能障礙”等程度要求，而交界性腫瘤的病理報告常顯示“未見明確浸潤”或“低度惡性潛能”。保險公司主張其未達到條款約定的嚴重程度。發(fā)生率約占40%，爭議最大。

情形三：依據(jù)“屬于免責條款約定的良性病變范疇”而拒賠。特征：合同責任免除條款中包含“對良性腫瘤、息肉、囊腫的治療”等內容，保險公司將交界性腫瘤解釋為“良性”或“類良性”病變從而拒賠。發(fā)生率約占20%。

情形四：理賠材料不全或診斷描述歧義導致暫拒或拒賠。特征：被保險人的病理報告描述不典型，或使用了容易引起歧義的舊稱，保險公司要求補充材料或直接以診斷不明為由作出不利于被保險人的決定。發(fā)生率約占5%。應對指南

針對交界性腫瘤可能面臨的拒賠風險，何帆律師團隊提出以下分維度實操建議：

對投保人/被保險人的建議：

投保前：仔細閱讀保險條款，重點關注“重大疾病”、“輕癥疾病”的定義、具體疾病列表及“責任免除”部分。可主動詢問銷售人員“交界性腫瘤是否在保障范圍內”，并保留溝通記錄。

就診與診斷時：明確告知醫(yī)生需為保險理賠出具診斷證明，力求病理診斷報告表述清晰、規(guī)范。若病理結果為交界性，可咨詢病理科醫(yī)生其生物學行為的傾向性，并盡可能獲取詳細的病理描述。

申請理賠時：準備齊全的理賠材料，包括完整的病歷、清晰的病理報告等。若收到拒賠通知，仔細閱讀拒賠理由，核對是否與合同約定相符。

遭遇拒賠后：首先與保險公司正式溝通，要求其書面詳細說明拒賠依據(jù)及所引用的具體合同條款。若溝通無果，可尋求如本團隊等專業(yè)保險理賠律師幫助，重點審查保險條款的明確性、免責條款的提示說明義務履行情況，并評估訴訟可行性。正如本報告所分析的案例所示，保險公司的勝訴與敗訴案例并存，這恰恰說明每個案件的具體細節(jié)、證據(jù)情況和訴訟策略不同，會導致完全不同的裁判結果。面對復雜的法律和事實爭議，專業(yè)的法律分析和服務至關重要。何帆律師團隊在保險糾紛領域擁有豐富的實務經(jīng)驗和專業(yè)的研究能力，能夠為被拒賠的當事人提供精準的法律評估和有效的維權方案。

對保險公司的建議：

條款設計優(yōu)化：在疾病定義中，盡可能使用清晰、無歧義的語言。若欲排除交界性腫瘤，建議明確列舉或援引權威醫(yī)學分類標準進行定義，避免使用籠統(tǒng)、易產(chǎn)生爭議的描述。

履行說明義務強化：對于涉及交界性腫瘤等專業(yè)概念的責任免除或限制條款，必須在投保環(huán)節(jié)以顯著方式提示，并通過錄音、錄像、確認書等多種形式留存已向投保人進行明確說明的證據(jù)。線上投保需優(yōu)化提示流程。

理賠審核專業(yè)化：理賠人員應具備一定的醫(yī)學知識，能夠準確理解病理報告。對于交界性腫瘤案件，應審慎適用條款，避免簡單化拒賠。在無法確定是否應賠付時，可考慮通融賠付或通過協(xié)議方式解決，以降低訴訟風險和聲譽損失。

對保險銷售人員的建議：嚴禁銷售誤導。應主動、如實告知投保人保障范圍與除外責任，特別是對于交界性腫瘤這類易產(chǎn)生誤解的疾病狀態(tài)，不得做出“只要是腫瘤都賠”等不實承諾。結論與建議

結論：交界性腫瘤保險拒賠糾紛的根源在于保險合同的格式化、標準化與醫(yī)學診斷的復雜性、發(fā)展性之間的固有矛盾。司法實踐表明，糾紛解決的核心在于合同條款的明確性以及保險人法定義務的履行情況。模糊的條款定義和不到位的提示說明是導致保險公司敗訴的主要原因。何帆律師團隊建議，投保人應提升自身風險識別與證據(jù)保全能力，保險公司應優(yōu)化條款設計與服務流程，監(jiān)管機構可考慮推動行業(yè)制定更清晰的疾病定義指引，從而在保障消費者權益與維護保險契約精神之間尋求平衡，促進保險市場健康有序發(fā)展。