呂梁市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定管理辦法

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格申報(bào)、受理、評審、復(fù)審及退出全流程管理，統(tǒng)一線上線下認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，壓實(shí)認(rèn)定專家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各方責(zé)任，保障醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，切實(shí)減輕長期慢特病參保群眾門診負(fù)擔(dān)，依據(jù)省、市慢特病相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、基本原則

（一）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：慢特病病種準(zhǔn)入、資格退出、評審判定口徑線上線下執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)完全一致；

（二）雙通道便民申報(bào)：線上依托山西醫(yī)保微信公眾號、山西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳申報(bào)，線下在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口申報(bào)，雙向渠道便民辦事；

（三）閉環(huán)動態(tài)管理：申報(bào)—認(rèn)定—備案—復(fù)審—稽查—清退全流程閉環(huán)管控，各環(huán)節(jié)操作全程留痕、溯源可查；

（四）權(quán)責(zé)清晰、違規(guī)追責(zé)：按參保人員、責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級劃定監(jiān)管職責(zé)，對各類違規(guī)行為依法依規(guī)追責(zé)處置。

二、職責(zé)劃分

（一）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌建立市級認(rèn)定專家?guī)臁⒔y(tǒng)一認(rèn)定經(jīng)辦規(guī)則、動態(tài)調(diào)整專家?guī)臁⒙鋵?shí)線上專家勞務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)算、日常病例抽查、年度專家考核；

（二）縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)轄區(qū)專家遴選報(bào)送、材料初審、日常病例抽查、專家勞務(wù)費(fèi)發(fā)放；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：落實(shí)線下初審、材料完整性核驗(yàn)、院內(nèi)專家匹配、檔案歸檔、院內(nèi)認(rèn)定行為日常監(jiān)管、《門診慢特病診療手冊》發(fā)放；同時做好雙通道藥品的認(rèn)定、檔案歸檔工作；

（四）認(rèn)定專家：嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、病理診斷等材料客觀出具評審意見。

三、申報(bào)渠道

（一）線上申報(bào)

申報(bào)人或代辦人可通過山西醫(yī)保微信公眾號、山西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳提交申請，在線填報(bào)申辦信息，同步上傳病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等佐證材料。醫(yī)保經(jīng)辦人員在 2 個工作日內(nèi)完成資料完整性人工初審，資料缺失、填報(bào)有誤的，通過線上渠道一次性告知需補(bǔ)充更正材料；初審?fù)ㄟ^后，系統(tǒng)自動從市級評審專家?guī)祀S機(jī)抽取對應(yīng)病種專家分派評審任務(wù)，并以短信形式向?qū)＜彝扑蛯徍颂嵝选＜以u審辦理時限為 2 個工作日，超時未完成審核的，系統(tǒng)自動將評審任務(wù)轉(zhuǎn)派至下一位專家。專家辦結(jié)評審后，認(rèn)定結(jié)果線上同步推送，參保群眾可自行打印《門診慢特病待遇憑證》。參保人員首次享受慢特病待遇時，須攜帶待遇憑證前往認(rèn)定慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口申領(lǐng)《門診慢特病診療手冊》，并將憑證粘貼于手冊首頁。

（二）線下申報(bào)

參保人員前往具備慢特病認(rèn)定資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)專科就診，由院內(nèi)責(zé)任醫(yī)師填寫《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》；醫(yī)院醫(yī)保科核驗(yàn)全套紙質(zhì)資料，確認(rèn)材料齊全后，組織對應(yīng)專科認(rèn)定專家開展評審。評審?fù)ㄟ^后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接發(fā)放《門診慢特病診療手冊》。

四、復(fù)審病種管理

尿毒癥透析、腎病綜合征、股骨頭壞死三類病種實(shí)行 2 年資格有效期管理，參保人員需在資格到期前 1 個月，攜帶近期有效診斷證明書、配套檢查檢驗(yàn)報(bào)告，到具備慢特病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成復(fù)審認(rèn)定。逾期未復(fù)審的，系統(tǒng)自動暫停其門診慢特病醫(yī)保待遇。其余 43 種慢特病資格長期有效，無需年度復(fù)審年檢。

五、常態(tài)化核查與違規(guī)處置

市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度對線上、線下認(rèn)定病例開展抽查，季度抽查比例不低于總認(rèn)定病例的50%。

認(rèn)定過程中弄虛作假的評審專家，取消其門診慢特病鑒定專家資格，并按照醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理相關(guān)規(guī)定處理；在認(rèn)定工作中以權(quán)謀私的經(jīng)辦工作人員，以及通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取門診慢特病待遇的參保人員，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)予以處置；對存在違規(guī)認(rèn)定行為的承辦機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的直接取消其慢特病認(rèn)定承辦資格。

呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

2026 年 6 月 15 日

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