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這份醫保半年報，信息量很大！
7月9日，國家醫保局舉行2026年上半年例行新聞發布會，國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，上半年全國醫保系統追回醫保基金163.5億元，處理違法違規人員13萬人。
會上有記者提問到，今年國家醫保局繼續牽頭開展醫保基金管理突出問題專項整治，取得了哪些成果？
顧榮介紹，1―6月，全國醫保系統累計檢查定點醫藥機構33萬家、處理違法違規機構28萬家、追回醫保基金163.5億元，處理違法違規人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。主要采取了以下舉措：
一是深入開展飛行檢查。統籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，一體推進國家飛檢、省級飛檢和地市交叉檢查，聚焦基金運行風險較高的地區，聚焦骨科、血透、檢查檢驗等重點領域，聚焦問題線索相對集中的機構，全面開展“四不兩直”飛行檢查。1―6月，國家飛檢已基本覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點醫藥機構，查處涉嫌違法違規金額11.6億元。
二是扎實開展專項治理。聚焦倒賣回流藥歷史頑疾，充分應用藥品追溯碼，繼續在全國開展醫保藥品領域違法違規問題專項行動。目前，已下發線索14萬余條，查處違法違規機構1.1萬家，追回醫保資金1017萬元，移送市場監管、藥監、衛健等部門2517家，移送公安機關85人，移送紀檢監察機關41人。今年上半年，320種重點監測易倒賣回流藥品醫保支出比2025年減少192億元，同比下降20%。此外，還開展了醫院養老院勾連騙保、精神類醫療機構、超量開藥、誘導困難群眾住院、異地就醫等一系列專項治理。
三是全面推進事前提醒。在持續強化事后監管的同時，不斷推動監管關口前移，筑牢事前提醒、事中審核、事后監管三道防線。先后向社會公布17批智能監管規則及知識點，公開出版發行《醫療保障基金智能監管規則庫、知識庫(2025年版)》，全量收錄近25萬條規則和知識點，開放事前提醒系統免費接入，幫助定點醫藥機構和醫務人員將違法違規行為消滅在萌芽狀態。目前，全國事前提醒系統接入率已達71%，有10個省超過90%，上半年提醒預警5562萬人次、提醒金額128億元。
四是持續強化行業自律。聚焦高頻違規問題，印發問題清單，推送疑點數據，引導定點醫療機構主動開展自查自糾。1―6月份，全國自查自糾退回醫保基金72億元，占追回醫保基金的44%，定點醫藥機構合規意識明顯提升。廣泛開展全覆蓋式警示教育，通報既往檢查發現的典型問題和近期大數據篩查發現的疑點線索，引導定點機構舉一反三、自查整改，壓實定點醫藥機構自我管理主體責任。創新開展醫保支付資格“駕照式記分”，真正實現“監管到人”，今年1―6月，全國累計記分5.4萬人次，其中暫停支付資格324人、終止支付資格166人。
五是不斷完善制度機制。出臺《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，印發《醫保基金監督檢查五年行動計劃》，建立個人賬戶白名單制度，開展定點醫藥機構和參保人信用管理試點。強化部門協同，加強與衛健、藥監等部門工作會商，開展聯合約談、聯合檢查，推進“三醫”協同發展與治理，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
來 源 / 國家醫保局
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