30年的頭痛問題，真兇竟這個心臟病！

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今朝“穿越”，去給曹操治了“頭風”？

撰文：王玉偉、金迪

緣起

“老大，新案子。”波仔興致勃勃地跟我說。

“匯報一下。”

“53歲男性，30年前因為被診斷為‘偏頭痛’，未能規律治療，1周前癥狀加重，呈全頭痛，查顱腦CT未見明顯異常。既往有高血壓病史2年，糖尿病病史3年，雙下肢靜脈曲張5年。”

“因頭痛來心內偵探事務所的并不多，但并不代表頭痛的根據就不是心臟病，波仔啊，你來我們事務所也很久了，也可以獨當一面了，這個案子就交給你了。”我決定做一次安樂椅偵探，像我喜歡的林肯·萊姆或者我不太喜歡的尼祿·沃爾夫那樣。

波仔：“老大能給個提示嗎？”

我在紙上寫了幾句話遞給波仔，說：“把紙上的證據收集齊，案情就會明朗。”

波仔看到紙上的內容，有些疑惑，但還是立刻出門收集證據了。

我看著外面淅淅瀝瀝的秋雨，心想：這么冷得天還是睡懶覺比較好……

穿越

當一道白光把我照醒的時候，腦子里突然出現一道字正腔圓的畫外音：“建安十三年秋，丞相府。”

我一下子清醒了，定睛一看：煤油燈微弱的燈光忽閃忽閃，扶手椅、屏風、床帳......

我這是趕上穿越了？

“建安十三年”，我憑借自己的歷史知識，立即反應過來，這是公元208年，那丞相府的主人就是曹操！

曹操躺在臥榻上，對我說道：“元化先生，速來為吾針灸。”

我立刻頭腦風暴：曹操，53歲男性，被華佗診斷為“頭風”并使用“針鬲”治療，這個“頭風”大概就是“偏頭痛”，而被稱為“元化先生”的我，就是華佗。

分析歸分析，但是“針鬲”這個技術草民做不到啊，操作稍有不慎還可能送命......

橫豎一死，我決定拼一下：“丞相，在下斗膽進言，針灸只能控制癥狀，丞相應該查一下病因。”

“哦？先生試言之。”

“可以先查一下顱腦CT，如果無事，需要再檢查有沒有卵圓孔未閉。”

曹操：“先生所言卵圓……為何物？”

“簡單點說，就是心臟里面多了一個小洞，大多數情況下這個洞是關閉的，在特殊情況下可以開放、引起頭痛。”我心想說多了也沒用，你喜歡夢中殺人，但你不擅長解剖。

偵探貼紙1

卵圓孔未閉：卵圓孔是胎兒發育所必須的一個生命通道，出生后大多數人原發隔和繼發隔相互貼近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若3歲以上未完全融合，則將遺留的裂隙樣通道稱為卵圓孔未閉。

它的結構類似于心臟瓣膜，正常情況下左心房壓力比右心房壓力高3-5mmHg，卵圓孔未閉處于關閉狀態；當咳嗽或Valsalva動作時，右心房壓力升高超過左心房，原發隔被推開，出現右向左分流，引起頭痛。

“心臟有洞，引發頭痛？”

曹操的理解力果然超群，我眼看有戲，繼續說道：“卵圓孔未閉是偏頭痛的危險因素，卵圓孔未閉導致偏頭痛有三種假說，但其基礎都是右向左分流。丞相可以先查對比增強經顱多普勒，或者經食道心臟超聲。”

偵探貼紙2

三種假說

1.短暫性低氧血癥假說：一過性右向左分流，導致低氧血癥引起刺激性偏頭痛。

2.5-羥色胺假說：血管活性物質5-羥色胺可以調控神經和血管反應，是重要的致痛物質，正常情況下5-羥色胺可經肺組織單胺氧化酶降解。當右向左分流時，5-羥色胺直接進入動脈系統引起偏頭痛發作。

3.矛盾微栓塞假說：來自靜脈系統的微栓子穿過卵圓孔進入靜脈系統，引起腦缺血、腦皮質易激，導致皮質擴散性抑制和偏頭痛發作。

曹操問道：“依先生所言，為之奈何？”

“對比增強經顱多普勒就是在靜脈打個對比劑，監測大腦中動脈血流；經食道心臟超聲需要將超聲探頭從口中……”

偵探貼紙3

卵圓孔未閉檢查方法對比

1.經胸超聲心動圖：易受肥胖及肺氣干擾，對卵圓孔未閉檢出率較低，容易漏診，難以準確測量卵圓孔大小。

2.經食道超聲心動圖：干擾小，“金標準”，靈敏性高達90%。可測量卵圓孔靜息直徑和開放直徑，但測量開放直徑受影響因素較多。

3.經胸超聲心動圖聲學造影：可觀察靜息狀態下及有效Valsalva動作后右心顯影后3-5個心動周期內左心內微泡顯影的數量，對診斷右向左分流的特異性為97%-100%。可判斷右向左分流來源于心臟內或動靜脈畸形通道。

4.經食道超聲心動圖聲學造影：半創傷性檢查，痛苦性大，難以配合Valsalva動作，對右向左分流的檢出率和分流量大小均低于經胸超聲心動圖聲學造影，不作為常規檢查。

5.對比增強經顱多普勒超聲聲學造影：對診斷右向左分流敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%，難以區分右向左分流的來源。

“哈哈哈哈！”曹操突然大笑，打斷了我的發言，笑得我有些發毛，他說：“先生好膽量，既想向曹某血脈之中注入藥物，又想向曹某口中放置兇器，是否還需用利斧砍開曹某頭顱啊？”

我大驚失色，“不不不，只需要封堵……”

“此人欲乘機害我，正與吉平無異！速與我拿下！”

“且慢！等等！我是從2021年……”我叫啥都沒用了，衛士們一擁而上，一張無情的大網包裹住了我……

回歸

我掙扎著從椅子上醒來，波仔站在身前，一臉尷尬地看著我：“老大，我看你在椅子上睡著了，來給你蓋個毛巾被。”

我老臉通紅，故意咳嗽兩聲，然后說：“事情辦妥了嗎？”

“我辦事，您放心！”

· 進一步檢查結果 ·

經顱多普勒超聲聲學造影：靜息狀態下團注發泡劑后7秒，可見第一個栓子信號，至觀察結束時，共記錄到3個氣體栓子信號持續時間約10秒鐘；囑患者平靜休息5分鐘后，瓦氏動作下再行發泡試驗，團注發泡劑后7秒，可見第一個栓子信號，至觀察結束時，共記錄到50個氣體栓子信號，持續時間約12秒。提示發泡實驗陽性（三級），右向左分流為“固有型”，瓦氏動作可增加分流量。

經食道超聲：房間隔卵圓孔處可見寬約0.21cm的縫隙，見右向左分流束，隧道長約0.49cm，余未見明顯異常。

圖1：經食道超聲結果

波仔：“老大，你可以解釋一下嗎，為什么心臟的疾病引起了頭痛？”

我整理出偵探貼紙，告訴他卵圓孔未閉和偏頭痛的關系，并說：“未閉合的卵圓孔通道越大，右向左分流越明顯，越有可能導致偏頭痛。咱們的委托人有雙下肢靜脈曲張，更容易出現下肢靜脈血栓，更容易出現矛盾微栓塞，風險更高。卵圓孔未閉在成年人中的發病率約25%，所以我懷疑偏頭痛的為卵圓孔未閉所致。”

波仔跟我開起了玩笑：“路見不平就把路填平，心臟有洞就把洞堵住。”

我說：“對，卵圓孔未閉封堵術可以從根源上斷絕右向左分流，是目前治療卵圓孔未閉及偏頭痛治療的重要手段。前以色列總理沙龍也是因為卵圓孔未閉導致的中風，偏頭痛的人查一下心臟彩超還是很有必要的。”

后來，委托人進行了卵圓孔封堵，手術很成功，偏頭痛也治愈了。

圖2：卵圓孔封堵

彩蛋

波仔又問起我，那天中午發生了啥，我說穿越到了漢末，曹操非要跟我煮酒論英雄，結果話不投機要殺我。

波仔問我說了啥不該說的。

我說：“天下英雄唯張繡與張闿耳！”

參考文獻：

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[2]劉凱,趙嘉瑋,張銳,等.偏頭痛與卵圓孔未閉研究進展[J].中國現代神經疾病雜志,2021,21(01):53-57.

[3]田大臣,王浩,陳旺,等.卵圓孔未閉與偏頭痛發病相關性的Meta分析[J].神經損傷與功能重建,2019,14(05):236-240+252.

[4]Katsarava Z,Mania M,Lampl C, et al. Poor medical care for people with migraine in Europe-evidence from the Eurolight study[J].J Headache Pain,2018,19:10.

[5]Del Sette M,Angeli S,Leandri M,Ferriero G,Bruzzone GL,Finocchi C,Gandolfo C.Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial doppler:a case-control study[J].Cerebrovasc Dis,1998,8:327-330.

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責任編輯：銀子

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