涉及醫(yī)保目錄、基金安全，國家醫(yī)保局這場發(fā)布會5大看點值得關注

7月9日，國家醫(yī)保局舉行2026年上半年例行新聞發(fā)布會。國家醫(yī)保局辦公室副主任王國棟介紹，今年上半年，醫(yī)保制度運行總體平穩(wěn)，參保規(guī)模保持穩(wěn)定。

截至5月底，全國基本醫(yī)保參保人數13.19億人，同比增加469萬人，其中，職工醫(yī)保3.86億人，同比增加716萬人；居民醫(yī)保9.33億人，同比減少246萬人，參保結構持續(xù)優(yōu)化。基金運行總體平穩(wěn)，1月至5月，基本醫(yī)?；鹗杖?.61萬億元，同比增長8.49%；基本醫(yī)?；鹬С?.21萬億元，同比增長2.12%。

看點1

2025年靈活就業(yè)人員及其他人員參加職工醫(yī)保6982萬人

參加醫(yī)保是全民醫(yī)保的基石。今年以來，基本醫(yī)保參保人數穩(wěn)中有升。截至5月底，基本醫(yī)保參保人數較去年同期增長超過400萬人，參保率穩(wěn)定在95%。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司副司長張晨光介紹，2025年，靈活就業(yè)人員及其他人員參加職工醫(yī)保6982萬人，比“十四五”初期增長超2000萬人。為鼓勵靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保，醫(yī)保部門正在謀劃開展專項行動，推進醫(yī)療保障參保擴面提質工作。

在政策和繳費方式方面，國家醫(yī)保局將持續(xù)推動超大城市取消靈活就業(yè)人員在就業(yè)地、常住地參保的戶籍限制。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，可以自行選擇靈活的繳費方式。同時，也鼓勵各地將靈活就業(yè)人員等納入生育保險覆蓋范圍，可以在參加職工保險時同步繳費參加生育保險，按規(guī)定享受生育保險待遇。

在服務方面，國家醫(yī)保局鼓勵各地因地制宜探索設立醫(yī)保服務站點，為靈活就業(yè)人員等提供參保咨詢、繳費指導等服務。推動個人賬戶跨省家庭共濟使用，支持配偶、子女、父母等近親屬共享賬戶資金，便利就醫(yī)購藥、居民參保繳費等應用場景。醫(yī)保部門還將持續(xù)完善“一人一檔”基本醫(yī)保全民參保數據庫建設應用。

此外，國家醫(yī)保局將加強部門數據共享比對，促進精準宣傳動員，并聯合群團組織、行業(yè)協(xié)會、平臺企業(yè)、快遞企業(yè)等，在零工市場、重要商圈、騎手驛站、快遞網點等場所，不定期開展宣傳活動，便于相關群體了解醫(yī)保政策。

看點2

2025年目錄新增品種已惠及1225萬人次

醫(yī)保藥品目錄是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M用的基礎和依據。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇介紹，現行醫(yī)保藥品目錄是2025年11月發(fā)布、2026年1月1日起正式執(zhí)行的，共包括西藥和中成藥3253種，以及具有國家標準的中藥飲片892種。

2025年，國家醫(yī)保局牽頭制定了第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，與基本醫(yī)保藥品目錄同步于2026年1月1日起執(zhí)行。新版目錄發(fā)布后，國家醫(yī)保局通過開展系列政策解讀、召開落地工作部署會議等措施推動各地加快目錄落地。整體來看，目錄落地進展順利。

基本醫(yī)保藥品目錄落地方面，2025年新增的談判藥品已經在全國31萬家定點醫(yī)藥機構有配備。1月至5月，基金支出26.4億元，帶動藥品銷售39.5億元，全國有1225萬人次用上了2025年目錄新增品種。一些患者人數多、社會關注度高的產品放量明顯，比如治療糖尿病的替爾泊肽注射液已經在超過1.2萬家定點醫(yī)療機構和零售藥店有銷售。

為更好地服務患者，國家醫(yī)保局還指導地方推進“藥品云平臺”建設。參保群眾可在國家醫(yī)保App上輸入藥品名稱，查詢某個藥品是否納入目錄，以及在哪些定點醫(yī)藥機構可能有配備。近期，國家醫(yī)保局又在官網、微信公眾號提供“醫(yī)保找藥”查詢服務，方便群眾查詢哪家醫(yī)院、哪個藥店近期開出過相關藥品。

商保創(chuàng)新藥目錄方面，首版商保創(chuàng)新藥目錄納入19種臨床價值大、創(chuàng)新程度高、患者受益明顯但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品。截至5月底，商保創(chuàng)新藥目錄藥品已在1486家定點醫(yī)藥機構配備，較年初增加1倍有余，100多個惠民保產品的保障責任覆蓋了目錄內藥品。

黃心宇介紹，今年的醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調整已經啟動。申報階段，國家醫(yī)保局收到818份申報材料，總體數量較2025年進一步增加。目前形式審查已結束，即將正式公布結果。下一步，將按程序開展專家評審、測算談判等工作，預計將于今年11月份發(fā)布新版目錄。

看點3

9個省份將住院分娩個人“無自付”拓展到居民醫(yī)保

醫(yī)保關系民生的方方面面，保障覆蓋全人群、全生命周期。國家醫(yī)保局待遇保障司副司長劉娟介紹，國家醫(yī)保局積極服務國家人口發(fā)展戰(zhàn)略，聚焦“一老一小”，推行長期護理保險制度，優(yōu)化生育保險政策，政策效果持續(xù)顯現。

長期護理保險方面，中辦、國辦印發(fā)的《關于加快建立長期護理保險制度的意見》明確，用3年左右時間基本建立適應我國基本國情的長期護理保險制度。目前，河北、山西等17個省份已出臺省級實施方案，100個統(tǒng)籌地區(qū)落地運行，參保覆蓋達3.2億人。經失能評估認定、符合待遇享受條件的參保人，可享受到20項日常生活照護服務和16項醫(yī)療護理服務。

在經辦服務方面，全國實行統(tǒng)一的經辦流程和文書表單，不管是在城市社區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事窗口，申領長護險待遇、申報成為定點長護機構等事項，遞交材料、審核步驟保持一致。同時，醫(yī)保部門豐富“掌上辦、網上辦”渠道，群眾足不出戶就能辦理待遇申請。

在照護隊伍建設方面，全國統(tǒng)一長期照護師培訓大綱、培訓教材和考評題庫，累計組織5輪省際聯考，長期照護師持證人數突破5萬人，持續(xù)壯大職業(yè)化服務力量。

生育保險方面，國家醫(yī)保局著力擴范圍、強保障、優(yōu)服務。針對靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員等重點群體，醫(yī)保部門推動地方鼓勵其參加職工醫(yī)保的同時參加生育保險。目前，全國已有20個省份156個統(tǒng)籌地區(qū)推進實施。

在強化保障水平方面，截至目前，全國28個省份278個統(tǒng)籌地區(qū)已經因地制宜推進實施，對參保女職工住院分娩發(fā)生的符合醫(yī)保目錄、定點支付等管理規(guī)定的醫(yī)療費用進行全額保障。江蘇、福建、寧夏等9個省份進一步將個人“無自付”拓展到居民醫(yī)保，讓城鄉(xiāng)共享生育紅利。2025年，生育保險參保人數2.60億人，享受津貼480.64萬人次，參保女職工人均生育津貼近3萬元。

2025年，在國家醫(yī)保局推動下，僅十個月時間，全國所有省份均實現將適宜的輔助生殖技術項目納入醫(yī)保報銷，當年惠及160多萬參保群眾。全國30個省份和新疆生產建設兵團已將分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保報銷。同時，全國全面實現生育津貼直發(fā)個人，積極推行新生兒“出生一件事”聯辦，推進持出生醫(yī)學證明參保。

看點4

上半年全國醫(yī)保系統(tǒng)追回醫(yī)保基金163.5億元

今年，國家醫(yī)保局繼續(xù)牽頭開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，1月至6月，全國醫(yī)保系統(tǒng)累計檢查定點醫(yī)藥機構33萬家、處理違法違規(guī)機構28萬家、追回醫(yī)?；?63.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。

飛行檢查方面，國家醫(yī)保局統(tǒng)籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，一體推進國家飛檢、省級飛檢和地市交叉檢查，聚焦基金運行風險較高的地區(qū)，聚焦骨科、血透、檢查檢驗等重點領域，聚焦問題線索相對集中的機構，全面開展“四不兩直”飛行檢查。1月至6月，國家飛檢已基本覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點醫(yī)藥機構，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。

專項治理方面，國家醫(yī)保局聚焦倒賣回流藥歷史頑疾，充分應用藥品追溯碼，繼續(xù)在全國開展醫(yī)保藥品領域違法違規(guī)問題專項行動。目前，已下發(fā)線索14萬余條，查處違法違規(guī)機構1.1萬家，追回醫(yī)保資金1017萬元，移送市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)健等部門2517家，移送公安機關85人，移送紀檢監(jiān)察機關41人。今年上半年，320種重點監(jiān)測易倒賣回流藥品醫(yī)保支出比2025年減少192億元，同比下降20%。

在監(jiān)管關口前移方面，醫(yī)保部門筑牢事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，先后向社會公布17批智能監(jiān)管規(guī)則及知識點，公開出版發(fā)行《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（2025年版）》，全量收錄近25萬條規(guī)則和知識點。目前，全國事前提醒系統(tǒng)接入率已達71%，有10個省超過90%，上半年提醒預警5562萬人次、提醒金額128億元。

醫(yī)保部門還創(chuàng)新開展醫(yī)保支付資格“駕照式記分”，推動“監(jiān)管到人”。今年1至6月，全國累計記分5.4萬人次，其中暫停支付資格324人、終止支付資格166人。

看點5

全國醫(yī)保影像云索引數據累計上傳近4.4億條

從2025年起，全國各地先后啟動醫(yī)保影像云膠片項目招采工作，去年底全國醫(yī)保影像云啟動跨省調閱。國家醫(yī)保局大數據中心副主任曹文博介紹，2025年以來，全國各地有序推進醫(yī)保影像云建設，目前整體推進節(jié)奏平穩(wěn)有序，試點成效持續(xù)釋放，醫(yī)保影像數字化改革穩(wěn)步落地見效。

省級影像存儲中心建設取得階段性進展。截至目前，貴州、新疆、廣西、寧夏、湖北等5省區(qū)已完成醫(yī)保影像云招標采購，實現醫(yī)保影像數據省級集中存儲；天津、內蒙古、海南、四川、西藏、甘肅和新疆生產建設兵團正密切跟進，相關工作正在陸續(xù)啟動。

跨省調閱也實現突破。國家醫(yī)保局于2025年11月20日正式啟動全國醫(yī)保影像跨省調閱，在北京大學第三醫(yī)院，醫(yī)生現場實時調閱了來自福建三明、河北雄安新區(qū)、陜西延安、河南鄭州和寧夏固原5位參保人的醫(yī)保云影像，標志著首次實現國家級影像數據跨省域互聯互通。截至2026年6月底，全國31個省份和新疆生產建設兵團累計向國家局上傳近4.4億條索引數據。

針對醫(yī)療影像“存不起”問題，國家醫(yī)保局發(fā)布《放射檢查類醫(yī)療服務價格項目立項指南（試行）》，明確將數字影像處理、上傳與云存儲納入放射檢查的價格項目構成。醫(yī)保部門采用市場化方式，用“5元錢”政策引導更多資源力量參與存儲設施建設和運維，形成商業(yè)閉環(huán)。

針對“找不到”問題，國家醫(yī)保局組織力量編制“醫(yī)保影像云索引”，讓每份影像數據有了“唯一身份證”，并將醫(yī)保影像云索引數據歸集到國家醫(yī)保信息平臺，建立可溯源的醫(yī)保影像云索引數據資源。

針對“跨省難”問題，醫(yī)保部門依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保影像云共享路徑，推進實現影像數據全國互聯互通。針對“調閱慢”問題，醫(yī)保部門統(tǒng)籌建設醫(yī)保影像云專網，同步在各級定點醫(yī)療機構部署標準化前置緩存節(jié)點，精簡跨機構、跨區(qū)域、跨層級影像傳輸鏈路，大幅降低傳輸時延，實現影像秒級調閱。

作者 | 吳為

來源 | 新京報

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 吳晗瀟

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