北京
2026年5月，成都市醫保局聯合多部門通報了一起欺詐騙保案，崇州一家民營醫院存在偽造彩超報告、虛構病情騙取醫保基金等欺詐騙保等嚴重違法違規行為，被依法解除該院醫保協議。而在夜間突擊檢查中，該院患者在床率僅為2.63%，讓人瞠目。
通報顯示，前期，崇州市醫保局收到舉報，反映該醫院偽造彩超影像報告，虛構病情騙取醫保基金。崇州市醫保局全面調取醫院2023年以來相關患者的病歷、診療資料等進行核查。
經查實，該醫院存在多項違法違規行為：一是偽造彩超報告，通過在參保群眾的彩超報告中出具虛構病情診斷意見，騙取醫保基金；二是違反“七吻合”，住院病歷醫囑、病程記錄、輔助檢查結果、診斷、治療記錄、票據、結算清單等資料與實際使用情況不符。
三是違規診斷升級，將輔助檢查并不支持的診斷添加到出院診斷中，企圖高套DRG付費病組編碼，套取醫保基金；四是違規低標入院，將實際病情未達到入院標準的患者，違規收治入院；五是住院患者在床率不達標，夜間突擊檢查在床率僅為2.63%。
2026年5月，崇州市醫保局因該醫院存在欺詐騙保等嚴重違法違規行為，依法解除該院醫保協議，并給予行政罰款、暫停撥付醫保費用、追回違規資金、支付違約金、相關責任人醫保支付資格記11分等醫保處理，并依法依規移送相關部門。
在這起通報案例中，又一個數據令人瞠目——夜間突擊檢查中，該院住院患者在床率僅為2.63%，而這起案件其實也只是“掛床住院”騙保亂象的冰山一角。
“在床率”頑疾：一批醫院被查處
近年來，各地醫保部門通過夜間突擊檢查，揪出了一大批“在床率”嚴重不達標的醫療機構。
2021年7月，婁底市醫療保障局深入10個定點醫療機構，開展夜間突擊查房專項行動。經查，被檢的10家醫療機構登記住院人數584人，查房不在床人數230人，在床率60.6%，各醫療機構都不同程度存在管理不規范等問題。
2025年11月30日，重慶市涪陵區醫療保障局對重慶一家肛腸醫院住院病人在院情況開展夜查，該單位全院患者25人，在床患者19人，在院率76%，違反住院病人在院率不低于80%的規定。該院部分職工住院期間同時上班，除治療時間外未以病人身份在院，住院費用納入醫保報銷，涉及24人次。最終，該院被處以罰款695,398.97元；責令暫停康復科6個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。
2025年4月2日晚，新余市醫療保障局醫保中心對分宜縣2家定點醫療機構開展夜查行動，發現兩家醫院均存在住院病人不在床的情況。4月6日晚，分宜縣醫療保障局也對當地5家醫院進行夜查，發現仍存在住院病人不在床的情況。最終，當地醫保局給予幾家機構相應處罰。
國家重拳打擊醫療機構騙保亂象
面對“掛床住院”“虛假住院”等騙保亂象，國家層面已構建起日趨嚴密的監管體系。
2026年4月，國家醫保局印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》，提出到2030年基本建成全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系。“十五五”期間將實現全國所有定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。
而針對“掛床住院”行為，立法層面一直都有嚴格規定。《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）明確將掛床住院納入違規范疇。2025年公布的《醫保基金監管條例實施細則（草案）》進一步細化了掛床住院的認定標準，并引入信用管理、分類處罰等新型監管機制。2026年正式發布的《細則》更是明確將掛床騙保等10類典型違規行為列入認定與處置范圍。
監管行動層面，國家醫保局2026年繼續開展專項整治。年度飛行檢查重點聚焦住院率畸高、醫保支付率異常、舉報和大數據篩查問題線索集中的地區與機構。年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，“明察”與“暗訪”相結合。
值得一提的是，在技術手段層面，如今醫保部門越來越來普及“大數據篩查+現場實地核查”的立體化監管模式。智能監管模型、藥品追溯碼、AI查房等新技術全面落地。通過大數據分析，住院率異常、在床率畸低等問題更容易被精準鎖定。
懲處力度也在加強。對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，嚴格按規定限期不予受理定點申請。對相關人員予以醫保支付資格記分處理。情節嚴重者，移送公安機關追究刑事責任。
信息來源：看醫界
聲明：本文著作權屬原創者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權事宜請聯系刪除。
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
