糖尿病病程越長，心腎風(fēng)險(xiǎn)為何加速累積？

編者按

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳燕燕教授團(tuán)隊(duì)基于大慶糖尿病預(yù)防研究的最新分析，新診斷糖尿病組嚴(yán)重微血管病變累積發(fā)生率為65.03%，糖耐量正常組為16.18%；多因素校正后的風(fēng)險(xiǎn)比為 HR 6.25。更值得警惕的是發(fā)病曲線的形態(tài)——病程前10年累積發(fā)病率處于低位，10～30年間迅速攀升至62.44%，提示并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨病程呈非線性放大[1]。

這組微血管數(shù)據(jù)的啟示同樣適用于大血管：糖尿病對靶器官的損害是隱匿、累積且加速的，而心血管疾病正是2型糖尿病（T2DM）患者的首位死因[2-3]。對于已經(jīng)合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）的糖尿病患者，單純降糖遠(yuǎn)不足以扭轉(zhuǎn)結(jié)局。近年來，隨著一批心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）的落地和多部指南的更新，這類患者的治療理念與藥物選擇已發(fā)生根本性重構(gòu)。本文結(jié)合2024版《中國糖尿病防治指南》[4]、2026版美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診療標(biāo)準(zhǔn)[2,5-6]及2023版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）糖尿病心血管疾病管理指南[3]，梳理合并T2DM心血管患者的綜合治療策略。

從"以降糖為中心"到"心腎代謝一體化"：治療理念的范式轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)糖尿病管理以糖化血紅蛋白（HbA1c）為唯一核心終點(diǎn)。這一模式的局限在于：強(qiáng)化降糖對微血管終點(diǎn)獲益明確，但對大血管事件的短期收益有限，且并發(fā)癥一旦形成常不可逆[7-8]。大慶研究揭示的"病程依賴性加速"現(xiàn)象，恰恰強(qiáng)調(diào)了早期、持續(xù)、多靶點(diǎn)干預(yù)的價(jià)值[1,7-9]——UKPDS等研究提示的"代謝記憶"效應(yīng)表明，早期良好的血糖控制可帶來延續(xù)數(shù)十年的心血管獲益，HbA1c每降低1%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降14%、微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降37%[8]。

風(fēng)險(xiǎn)分層是策略制定的前提。2023版ESC指南推薦，對年齡為40~69歲、無ASCVD及嚴(yán)重靶器官損害的T2DM患者，采用SCORE2-Diabetes模型估算10年心血管風(fēng)險(xiǎn)；而已確診ASCVD或存在嚴(yán)重靶器官損害者，直接歸為極高危人群，無需再行評(píng)分[3]。這一分層直接決定了降糖藥物的選擇邏輯與危險(xiǎn)因素的干預(yù)強(qiáng)度。

合并心血管風(fēng)險(xiǎn)，T2DM用藥如何選擇

2024版《中國糖尿病防治指南》強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)患者的心腎合并癥和總體風(fēng)險(xiǎn)選擇降糖藥物：合并ASCVD或處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)者，可優(yōu)先考慮具有心血管獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；合并心力衰竭者，優(yōu)先選擇SGLT2i；合并CKD者，則可結(jié)合腎功能及具體適應(yīng)證，選擇具有腎臟獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA[4]。

相關(guān)循證證據(jù)仍在不斷積累[10,11]。SELECT研究顯示，司美格魯肽可降低超重或肥胖且合并心血管疾病患者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[12]；FLOW研究進(jìn)一步提示，其可改善T2DM合并CKD患者的腎臟及心血管結(jié)局[13]。非奈利酮也在FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FINEARTS-HF等研究中顯示出心腎獲益[14-17]。

因此，T2DM治療目標(biāo)已由單純追求HbA1c達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向兼顧心血管事件預(yù)防、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低及腎臟保護(hù)。對于合并ASCVD、心力衰竭或CKD的患者，應(yīng)根據(jù)主要心血管風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局證據(jù)優(yōu)先選擇相應(yīng)藥物[2,4-6,10-17]。

危險(xiǎn)因素的綜合管理：血壓、血脂與抗栓的協(xié)同干預(yù)

Steno-2研究早已證實(shí)，針對糖尿病患者血糖、血壓、血脂等多重危險(xiǎn)因素的強(qiáng)化聯(lián)合干預(yù)，可顯著降低心血管事件與死亡，且獲益隨隨訪延長而擴(kuò)大[18]。對合并心血管疾病的T2DM患者，單一靶點(diǎn)的優(yōu)化不足以改善結(jié)局，多因素協(xié)同管理是策略的落腳點(diǎn)。

血壓方面，2026版ADA標(biāo)準(zhǔn)對高心血管或腎臟風(fēng)險(xiǎn)人群推薦更為嚴(yán)格的目標(biāo)，在可安全實(shí)現(xiàn)的前提下將收縮壓控制于120 mmHg以下[2]。對合并白蛋白尿的患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是基礎(chǔ)用藥，應(yīng)滴定至可耐受的最大劑量以最大限度降低尿白蛋白；使用ACEI、ARB或MRA期間需監(jiān)測血肌酐、血鉀變化[2,6]。

血脂管理以他汀類藥物為基石。極高危的T2DM患者（合并ASCVD或嚴(yán)重靶器官損害）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)應(yīng)低于1.4 mmol/l，且較基線下降至少50%；他汀不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合依折麥布，仍不達(dá)標(biāo)者加用PCSK9抑制劑[3,19]。2025版ESC/EAS血脂管理更新進(jìn)一步強(qiáng)化了按風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定LDL-C目標(biāo)、盡早聯(lián)合達(dá)標(biāo)的策略[19]。

抗栓治療需權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。已確診ASCVD的T2DM患者，阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防具有明確獲益；一級(jí)預(yù)防中則應(yīng)基于個(gè)體化的心血管風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審慎決策，不宜普遍使用[2,3]。此外，對超重/肥胖患者，具有減重作用的GLP-1RA與雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑在改善代謝負(fù)荷的同時(shí)協(xié)同降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，使體重管理成為綜合策略中不可忽略的一環(huán)。生活方式干預(yù)則需貫穿始終[2,12]。

小結(jié)

大慶研究以34年隨訪數(shù)據(jù)，直觀呈現(xiàn)了糖尿病靶器官損害"病程依賴、加速累積、難以逆轉(zhuǎn)"的自然史。這一規(guī)律對合并心血管疾病的T2DM患者提出了明確要求：干預(yù)必須早、必須全、必須持續(xù)。當(dāng)代治療策略的核心，已從追求單一血糖達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向以CKM一體化為框架、以心腎結(jié)局為導(dǎo)向的綜合管理。具體而言，應(yīng)基于ASCVD、心衰、CKD等臨床表型，優(yōu)先選用SGLT2i、GLP-1RA等具有器官保護(hù)證據(jù)的藥物，并在合適人群中納入非奈利酮；同時(shí)對血壓、血脂、抗栓及體重進(jìn)行多靶點(diǎn)協(xié)同干預(yù)。對臨床醫(yī)生而言，識(shí)別高危表型、把握干預(yù)時(shí)機(jī)、組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，是將指南證據(jù)轉(zhuǎn)化為患者長期獲益的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

（上下滑動(dòng)可查看）

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（來源：《國際循環(huán)》編輯部）