保腎失敗后，醫方被判賠50%！更致命的是：醫方陳述成了認定過錯的重要依據丨醫眼看法

并發癥發生后，比技術更重要的是決策速度

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

如果在辯解的時候不能確認表述是否會造成負面影響，那么就選擇沉默，以病歷資料為準。

保腎手術后大出血，患者最終失去左腎

2023年11月22日，患者因“體檢發現左腎多發占位十余年，發現占位增大2月余”至某醫院（以下簡稱醫方）住院治療，初步診斷：左側腎錯構瘤（多發）。

次日（11月23日），醫生為其行左側腹腔鏡下腎部分切除術，術后患者出現左側腰痛、心率增快、血壓下降等癥狀和體征，查血常規提示血紅蛋白下降，考慮出血可能。

醫方先給予輸血治療，后患者血紅蛋白持續下降，并出現失血性休克。11月24日，醫方急診行腎周區域探查術及左側腎切除術，術中見腹膜外間隙大量血塊，予以清除后切除殘余左腎。

2023年12月6日，患者出院。

患方認為，醫方違反相關權威診療指南，錯誤地將手術治療作為初次治療方案，缺乏手術適應癥，是導致患者左腎被切除的根本原因。要求醫方賠償醫療費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、護理費、營養費、誤工費、律師費、鑒定費、精神損害撫慰金等，共計19萬余元。

法院委托鑒定機構進行鑒定，《司法鑒定意見書》分析說明：

1.患者的損害后果分析

患者因左腎多發錯構瘤疾患，行腹腔鏡下左腎部分切除術，術后繼發失血性休克，需行剖腹探查+左（殘）腎切除術，因此造成的病情加重和病程延長。

2.醫療過錯與張某損害后果之間的因果關系及原因力大小

患者左腎多發、巨大錯構瘤，累及腎門，具有手術治療適應證。其最終全腎切除系疾患本身進展及手術治療所需，屬疾患的不良臨床轉歸。

最終鑒定結論為：某醫院對患者的診療行為存在醫療過錯；醫療過錯與張某的損害后果之間存在因果關系，建議原因力大小為同等。患者左全腎切除系疾患本身進展及手術治療所需，屬疾患的不良臨床轉歸，故關于張某的傷殘等級鑒定事項，不宜按照人體損傷鑒定標準進行鑒定。

鑒定結果引爭議，醫患雙方均提出異議

對于鑒定結論，醫患雙方均不認可，醫方提出書面“異議”，鑒定機構針對雙方提出的異議回復如下：

一、關于手術方式的選擇

對于腎錯構瘤的手術治療，保留腎功能是一項重要原則。鑒定意見書中，肯定了醫方選擇左腎部分切除術符合“保腎優先”的治療原則。然而，腎錯構瘤的具體治療方案應視腫瘤大小、位置和臨床表現而定，手術方式的選擇應充分權衡腫瘤的大小、位置、手術操作難度與風險以及殘余腎功能等多方面因素，并不是所有的患者都具備保腎的條件和具有良好的預后，針對每一位患者，都應當在全面評估后制定符合個體的合理治療方案。

本案患者左側腎錯構瘤手術難度極高，術中及術后出血風險顯著，二期行腎切除術具有較高的可預見性。醫方在意見陳述會中也表示，該患者保腎可能不大，但患者想嘗試保腎；在《異議》中也明確表示其對于此類多發性腎錯構瘤的轉歸十分清楚。

患者作為非醫學專業人士，對自身病情的復雜程度、手術難度及相關風險難以形成充分認知。而醫方作為具備專業知識和臨床經驗的醫療主體，因此在制定手術方式時更應審慎評估手術難度、風險與保腎獲益之間的平衡，不宜為單純遵循“保腎優先”原則而使患者承擔過高的手術風險。

此外，醫方所行腎部分切除術未能徹底清除腫瘤病灶，術后病灶仍存在繼續進展的可能，患者最終仍可能面臨左腎全切的結局。因此，根治性腎切除術在控制出血風險、徹底清除病灶方面更具技術可行性和安全性，醫方在《異議》中也承認直接進行腎切除術手術相對安全。由此可見，對于本案患者，施行根治性腎切除術實為更為妥當的手術治療方式。

二、關于手術操作與術后出血

根據醫方《手術記錄》記載，雖未見術中存在明顯的不當操作，但正是因為手術記錄中缺乏關于創面血管處理、殘余腎組織修復等能夠充分體現醫方止血操作合理有效的詳細描述，因此其難以合理解釋患者術后發生大量出血的原因，也難以對出血點進行準確的溯源。因此，不能完全排除醫方在首次手術中操作欠精細的可能性。

此外，針對患者左腎部分切除術后出血情況，醫方雖先予保守治療暫穩病情，但在病情相對穩定期間，未見其及時、積極地排查出血原因，也未見其評估介入栓塞止血等干預措施保全殘余腎組織的可行性，而是期待患者通過藥物干預能夠自行止血，但最終患者病情仍然進展，發生了失血性休克，必須行腎周區域探查術+左側腎切除術來挽救生命，這個過程也違背了嘗試保留腎組織的初衷。

需要說明的是：《司法鑒定意見書》認為可以通過介入栓塞止血等積極干預措施的實施時機，不是《異議》所認為的失血性休克發生的時候，而是在更早的時候，即患者開始出現血尿、引流量偏少，血壓低限及血紅蛋白驟降。此時間點至出現失血性休克這段時間里，患者經過輸血、升壓等治療后，病情約有5個多小時暫時平穩期，在這個時間段，醫方應當積極查找出血原因，認真評估患者的病情，考慮是否有介入栓塞止血等積極干預措施實施的可能性。

《司法鑒定意見書》并沒有認為醫院急診行第二次手術的處置存在過錯，只是認為通過第二次手術，不能排除第一次手術操作欠精細的可能性；同時，通過第二次手術的病理結果，認為第一次手術的殘余腎中仍有腫瘤殘留，佐證第一次手術方式選擇欠妥當。

三、關于病歷書寫

關于門診病歷記錄不全，《異議》陳述了諸多理由，但是，醫方門診病歷缺乏對患者主訴、現病史、既往史、體格檢查及輔助檢查等內容的記錄，就是違反了《病歷書寫基本規范》的要求，故存在過錯。

第二次手術手術知情同意書簽訂時間與實際手術時間不符，鑒定組已考慮到筆誤的原因。但病歷書寫錯誤的，可進行修正，且上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，醫方病歷時間書寫錯誤未能及時被發現和修正，故存在病歷書寫不規范。

《司法鑒定意見書》指出醫方病歷書寫不規范的地方，只是希望醫方能規范書寫病歷，為診療行為留痕。對于本案中醫方存在病歷書寫不規范的不足，《司法鑒定意見書》只是指了出來，但沒有把該不足作為與患者損害后果存在因果關系的醫療過錯中。

四、總結

《司法鑒定意見書》充分考慮到患者自身疾病特點、強烈保腎意愿、診療風險和治療難度，認為若沒有發生醫療過錯，或者沒有患者的自身因素，損害后果（病情加重和病程延長）通常情況下都不發生。醫療過錯和患者自身因素在損害后果形成的過程中，所起的作用基本相當，難分主次，故《司法鑒定意見書》建議醫療過錯的原因力大小為同等是客觀公正的。

最終，法院采納鑒定意見，判決醫方承擔50%賠償責任，賠償患方各項損失共計5萬余元。

患者/家屬要求保腎，醫生就能免責嗎？

本案中，醫方試圖用“患者想嘗試保腎”來解釋為何在明知道風險極大的情況下選擇了高難度的腎部分切除術。這在醫學倫理層面體現了對患者自主決定權的尊重，但從法律角度看，不能因此免除醫方對診療決策合理性的責任。

醫生的職責是基于專業知識給出最優選建議，謹慎平衡、權衡利弊是醫生的責任。如果患者堅持選擇違背診療常規或風險極高的方案，醫生必須履行強制性的勸阻義務，并在病歷中詳細記載勸阻過程及告知的嚴重后果（甚至需要簽署特殊聲明）。

鑒定人的核心邏輯：患者不懂解剖結構，不懂“累及腎門”意味著什么，不清楚風險到底有多大，但醫生懂。當“患者意愿”凌駕于“醫療安全”之上時，醫生必須喊停，否則所有的“尊重”最終都會變成法庭上的“過錯”。

很多臨床醫生認為這并不公平，如果即使在患方對風險知情同意后，醫生仍舊要對選擇手術方式負責，那么誰還會去嘗試高風險手術？賦予患者選擇權、簽署知情同意書的意義又體現在哪里呢？

而鑒定機構的分析意見也具有一定合理性。相較于醫方，患方在醫學專業知識和信息獲取方面處于相對弱勢地位，醫方掌握著絕對的決策權，有責任為患者權衡利弊，給出可能獲益最大的治療方案。

在制定手術方案時，必須充分評估可能出現的最不利情形及其后果，如果預判“保腎可能不大”，且根治性切除（全切）在技術和安全上更具優勢，那么根治術才是符合診療規范的穩妥選擇。

并發癥發生后，比技術更重要的是決策速度

當一次手術后出現并發癥后，醫方在處置過程中有時存在決策較為謹慎甚至遲疑的情況，早期通常傾向保守觀察，待保守治療效果不佳后才與患者及家屬溝通再次手術方案，很少會坦白地與家屬溝通情況，也不積極請介入科、外院專家會診，探討救治方案。

實際上，術后并發癥一旦發生，基本上屬于掩蓋不了的事實，醫生處理的關鍵是積極救治，盡量避免病情進一步惡化，窮盡一切手段去阻斷損害進程，降低損害后果。如果抱有繼續觀察的僥幸心理，可能會錯失最佳干預時機，從而陷入“操作規范但決策滯后”的被動局面。

在并發癥面前，處置的“早”和“準”，遠比結局的“救回來”更能證明醫療行為的合理性。而最終損害后果的嚴重程度，直接與最終賠償額度相關，積極挽回生命、降低傷殘程度都是在為降低賠償責任努力。

病歷書寫要規范，訴訟陳述要謹慎

病歷記錄內容不完整、知情同意書時間填寫錯誤、手術記錄過于簡單，即使不會被認定為與患者損害后果相關，也可能對司法鑒定造成不利影響。

門急診病歷模板應提前規范設置，并根據患者實際情況進行完善；手術知情同意書告知內容應完善、體現個性化，簽字應當符合規范要求；對于手術記錄，書寫時不能簡單套用模板，心里想著手術過程，謹慎表述，要想著如何寫才能體現自己足夠謹慎操作，為了避免并發癥做了哪些操作，包括保護神經血管、充分止血、臟器功能保護等。

術后并發癥是醫療訴訟常見的原因，鑒定是認定醫方責任的主要手段，而病歷資料作為重要證據，是分析過錯、推定因果關系的主要依據。另外，在鑒定陳述和對鑒定意見質詢、質證過程中，醫方會對診療行為做出陳述意見，回答專家提問。醫方做出的陳述會被認定為醫方的“自認”，可以被認定為事實證據。

本案中，醫方在鑒定聽證會上的表述和向鑒定提交的異議意見中有大量表述，鑒定人引用了這些自認內容作為醫方明知“手術風險高、成功率低”的證據。

在做這些表述的時候，醫方沒有考慮到這些話可能加重自身法律風險，如果不能增加一些法律思維分辨一下表述可能帶來的利弊，那么可以選擇沉默。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務所 梁雨律師、馮炳揚律師。

梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

馮炳揚律師團隊，深耕醫療糾紛、交通事故、工傷賠償等人身損害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實戰與談判經驗，用最務實的策略解決賠償難題，堅持“專業、高效、負責”的理念，盡心盡責為當事人實現合法權益最大化。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

學位證被指無效，男子自己舉報自己要求核查，山東醫藥大學發布情況通報

70歲老人神志淡漠，無胸痛、胸悶……家屬以為腦梗，心電圖卻拉響警報！丨醫起推理吧

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「MedSeeker」「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。