曝光！套取醫保基金？4起典型案件公布

為進一步深化醫保基金管理突出問題專項整治，2026年，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，不斷凈化醫保基金使用環境。自2026年5月14日起，國家醫療保障局在全國范圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢。為強化警示教育，現將專項飛檢中發現的4起典型案例予以公布。

案例一 賬本現“串刷”記錄，數據還原套保真相

• 寧夏回族自治區銀川市西夏區惠澤康藥店串換套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對寧夏回族自治區銀川市西夏區惠澤康藥店進行突擊檢查，發現店內賬本中有店員手寫記載“串刷”“刷保健品”等異常字眼。飛行檢查組進一步對該藥店藥品銷售數據與醫保結算數據進行數據比對，發現該藥店存在將保健品“益生菌草莓糖”、化妝品“面膜”等串換為醫保藥品“炎熱清片”“碳酸鈣D3咀嚼片”等，并使用醫保個人賬戶結算。寧夏回族自治區銀川市西夏區惠澤康藥店的行為涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例二 賬單時間對上了！保健品變醫保藥品

• 寧夏回族自治區銀川市老百姓錦潤秀府大藥房保健品串換藥品套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對寧夏回族自治區銀川市老百姓錦潤秀府大藥房進行突擊檢查，通過對醫保結算系統和藥店銷售系統比對發現，該藥店銷售系統中部分保健品的交易記錄與醫保系統中部分藥品的結算記錄，在結算時間點上高度一致，引起檢查人員警覺。進一步核查監控視頻發現，該藥店于2026年1月6日14點24分許，將保健品“阿法林-潤康營養素補充劑”串換為“復方氨酚烷胺膠囊”“腎石通顆粒”等醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算。寧夏回族自治區銀川市老百姓錦潤秀府大藥房的行為涉嫌將保健品串換為藥品違規使用醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例三 斷電監控藏玄機，殘存錄像揭開串換真相

• 安徽省銅陵市樅陽縣放心大藥房串換套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對安徽省銅陵市樅陽縣放心大藥房開展突擊檢查，現場發現該門店視頻監控設備未通電。門店店員稱，設備自2025 年 10 月起便已損壞。檢查組現場接通電源后，調取到部分留存監控錄像。經逐一核查回看，確認該藥店42 筆將生活用品、食品串換為醫保藥品的違規結算記錄。顧客實際選購牙膏、牛奶、化妝品、保暖服飾等非醫保支付范圍內的商品，藥店向醫保信息系統上傳“苦參膠囊”“婦科養坤丸”等醫保藥品信息，并通過醫保碼或社會保障卡完成結算。例如，店員將參保人朱*選購的兩箱牛奶串換為2盒“婦科養坤丸”，并使用醫保個人賬戶結算；店員將吳*購置的兩盒化妝品、一件保暖衣串換為23盒“婦科養坤丸”，并使用醫保個人賬戶結算。安徽省銅陵市樅陽縣放心大藥房的行為涉嫌通過關停監控規避監管、串換套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例四 益生菌、蛋白粉“變身”？

銅陵一藥房串換套保被查獲

• 安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店食品保健品串換藥械套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店進行突擊檢查，通過對醫保結算系統和藥店銷售系統比對發現，該藥店銷售系統中部分保健品、食品的交易記錄與醫保系統中部分藥品的結算記錄，在結算時間點及金額上高度一致，引起了檢查人員的注意。隨即開展深入核查發現，該藥店于2026年2月19日12點42分許，將食品“益生菌固體飲料”串換為“三七”“枸杞子”等醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算；于2026年3月26日13點53分許，將食品“益生菌固體飲料”“蛋白粉”串換為“三七”“西洋參”等醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算。安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店的行為涉嫌將食品、保健品串換為藥品等套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

維護醫保基金安全是全社會的共同責任。醫保部門鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫保基金，均是違反醫療保障相關法律法規的違法行為。大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規經營，堅決杜絕任何形式的醫保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規范就醫購藥行為，合規使用醫保基金。如發現社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發現“回流藥”相關線索，請主動提交醫保等相關部門，切實維護自身合法權益，共同守護醫保基金安全。

原標題：專項行動典型案例第五期： 定點零售藥店違法違規使用醫保基金問題

來源 | 國家醫保局

編輯 | 劉瑩 張鐘文 陳嘉蕾

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