何帆律師：拒賠“植入大腦內分流器”怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，天津市民魏女士為其剛滿一周歲的女兒投保了一份保額80萬元的重大疾病保險，合同約定若被保險人初次確診符合條款定義的輕癥疾病，可獲基本保額30%的賠付即24萬元。

2024年初，孩子因持續(xù)哭鬧、頭圍異常增大前往北京大學第一醫(yī)院就診，經核磁共振檢查確診為“腦積水”，并伴有腦發(fā)育不良。醫(yī)生建議立即行“右側側腦室腹腔分流術”，以緩解顱內高壓，防止腦組織進一步損傷。術后體內成功植入磁性調壓分流管，病情趨于穩(wěn)定。

出院后魏女士依約向保險公司提交理賠材料，要求支付24萬元輕癥保險金。

不過保險公司出具《拒絕理賠決定通知書》，理由是：“本次手術雖涉及分流器植入，但未明確證明存在遺傳性或先天性疾病以外的原因導致腦積水；且根據病歷記載，患兒同時存在‘甲基丙二酸尿癥伴高同型半胱氨酸血癥’，屬于遺傳代謝病，故本次事故屬于免責情形。”

更令人不解的是，保險公司還提出：“即便不屬于遺傳病，‘植入大腦內分流器’本身只是治療手段，并非獨立疾病，不符合重大疾病保障范圍。”

面對這一連串專業(yè)術語和冰冷答復，魏女士陷入困惑：明明做了合同里寫明的手術，為什么就不能賠？

這剛好是咱們眼下得探討的核心之處，——當醫(yī)學事實與保險條款碰到一起之時，法律得怎樣去平衡權利跟義務呢？

作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年、審理過數百起保險糾紛案件的前員額法官，又曾擔任多家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知此類案件背后的復雜邏輯。今天我們就以一個真實背景改編的案例為引，深入剖析“植入大腦內分流器”為何會被拒賠，以及如何依法維權。

二、保險合同如何定義“植入大腦內分流器”

我們先來看這份保險合同對“植入大腦內分流器”的具體定義：

植入大腦內分流器是指確實在腦室進行分流器植入手術，以緩解升高的腦脊液壓力。必須由腦神經專科醫(yī)生證實植入分流器為醫(yī)療所需。

先天性腦積水不在本保障范圍內。

本公司對“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”、“輕度顱腦手術”、“無顱內壓增高的微小良性腦腫瘤”及“植入大腦內分流器”四項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他三項保險責任同時終止。

從條文表面看，該定義強調了三個核心要素，必須實際進行了腦室內分流器植入手術，手術目的必須是為了緩解升高的腦脊液壓力（即顱內高壓）；需由腦神經專科醫(yī)生確認該手術具有醫(yī)學必要性。

值得一提的是，該條款根本未要求必須弄清楚腦積水的具體病因，也未將“非遺傳性”“獲得性”作為前置條件，舉例而言，只要符合那三項客觀標準，無論腦積水是由感染引起、出血導致、腫瘤壓迫所致還是代謝問題造成的，都應算作符合條件。

這一點，在司法實踐中已有判例支持。

某地法院在審理相似案件時，明確指出：“保險合同中將‘植入大腦內分流器’歸類為輕癥疾病范疇。這表明其目的是針對特定醫(yī)療行為的風險覆蓋范圍而非對原發(fā)病因進行評判。”這樣的表述既清晰又明了了有關風險涵蓋的范圍和目的性問題。

法院也覺得，保險公司不能拿“可能有遺傳因素”當不賠的理由，除非能拿出足夠的證據來證明這個病因直接讓手術沒醫(yī)學上的必要，或者這就是合同里清清楚楚排除掉的“先天性腦積水”。

那所謂的“先天性腦積水”，一般指的是出生時就已存在的結構性腦室擴張，還伴有基因異常或發(fā)育畸形等情況，在這個案子中，雖然患兒有代謝性疾病，但他的腦積水是出生好幾個月后逐漸出現的，經影像學動態(tài)觀察可確定在進展加重，顯然不在“出生就有的”范疇內所以保險公司以“先天性”來設排除條款，根本沒有事實依據。

除此之外，關于“這只是治療手段不是疾病”的抗辯更是站不住腳。

現在的重疾險，早已擺脫了傳統(tǒng)的“疾病名稱主義”模式反過來用“功能受損害，再加上臨床方面的干預”這雙重標準，來劃定保障的范圍。

比如“冠狀動脈搭橋手術”“主動脈內支架植入術”之類的都歸在這一類，

將“植入大腦內分流器”納入輕癥保障，正是保險公司基于臨床風險評估自主設計的產品內容，一旦承保，就不得事后否定其獨立性。

作為一名985高校法學專業(yè)畢業(yè)、長期深耕保險法領域的律師，我可以負責任地說：保險公司的這種“選擇性適用條款”行為本質上違背了最大誠信原則和公平交易精神。

三、如何判斷自己是否符合“植入大腦內分流器”的理賠條件

很多患者家屬在術后才開始關注保險條款，往往發(fā)現材料準備不足，影響理賠進程。這樣怎樣才能準確判斷自己是否符合理賠條件？我們可以從以下四個維度逐一排查：

1.手術記錄是否清晰載明“腦室分流器植入”

這是最關鍵的證據。僅憑出院診斷寫“腦積水”是不夠的，必須有手術記錄明確記載：

手術名稱：如“右側側腦室—腹腔分流術”

分流管型號及品牌

手術入路（如鉆孔位置）

是否在神經導航或影像引導下完成

腦室端置入深度（一般9–12cm）

這些細節(jié)不光能證實手術是真的，還能表明它挺復雜且有醫(yī)學上的必要，

2.病歷資料能否反映顱內壓增高癥狀

雖然條款未強制要求列出所有癥狀，但結合醫(yī)學常識，以下表現可作為輔助證據：頭痛、嘔吐（尤其是晨起噴射狀嘔吐），視乳頭水腫（眼底檢查報告），意識障礙、嗜睡甚至昏迷，癲癇發(fā)作，嬰兒頭圍快速增大、囟門膨隆。

特別是對于嬰幼兒而言，家長可得趕緊把生長曲線圖存起來，而且還得定時去體檢做記錄，弄出一個完整的時間線出來哈，

3.是否由神經外科或腦科專科醫(yī)生主導診療

條款中著重凸顯需由腦神經專科醫(yī)生進行確認，也就是說普通內科、兒科醫(yī)生的意見或許不足以滿足理賠要求，建議就醫(yī)時主動要求神經外科主任醫(yī)師主刀或來會診，而且其參與決策的過程得在病程記錄中體現。

4.排除“先天性腦積水”的可能性

若患兒出生時，便有腦室擴張狀況，或產前超聲顯示，存在腦積水，此時需格外留意。這時應著重收集出生后的影像對比資料，例如新生兒期與發(fā)病期的CT、MRI等，以此證明腦積水是后期發(fā)展所致，并非出生時便有的缺陷。將“格外留意”改為“特別加以關注”，“著重”改為“重點

在我經辦的一起案件中，當事人出生時，B超檢查發(fā)現有輕微腦室增寬，但未達到診斷標準，六個月后，因急性顱高壓住院，經影像檢查發(fā)現腦室明顯變大，我們通過調取產科檔案及新生兒隨訪記錄，成功論證這屬于“遲發(fā)性繼發(fā)性腦積水”，最終獲得全額賠付。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在處理此類案件的過程中，我發(fā)現保險公司拒賠的理由雖五花八門，但歸納起來主要有以下幾種典型套路，每一種都有相應的法律應對策略。

拒賠理由一：“該手術僅為治療方式，不屬于重大疾病”

反駁觀點：合同已將其列為輕癥疾病，保險公司不得事后否認其保障屬性

《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定，訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人應當向投保人說明合同內容，尤其對免除或減輕責任的條款須作出提示和明確說明。否則，該條款不產生效力。

更重要的是，《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

試問普通人看到“植入大腦內分流器”被列入輕癥清單，難道不會合理期待其可以獲得賠付嗎？保險公司一邊將其納入產品宣傳亮點，一邊在出險后聲稱“不算病”，顯然是自相矛盾的行為，違反了誠實信用原則。

拒賠理由二：“存在遺傳性疾病，屬于免責范圍”

反駁觀點：遺傳病腦積水成因，保險公司負有因果關系舉證責任

好多保險公司常用的話術是：“病患得了XX遺傳病，所以腦積水是它引起的，算免責情況，”這類說法挺有迷惑性的，可實際上是偷換了概念。

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，保險人主張免責的，應當對其免責事由的存在及其與保險事故之間的因果關系承擔舉證責任。

也就是說，僅僅證明患者有某種遺傳病還不夠，還必須證明：

該遺傳病必然導致腦積水，

分流手術是為了治療該遺傳病本身而非緩解顱高壓；

若無該遺傳病，就不會發(fā)生腦積水。

可改寫為：但在實際情況里，好多遺傳代謝病（像甲基丙二酸尿癥）確實有可能并發(fā)腦積水，不過也有可能是單獨發(fā)生的事兒，要是保險公司沒法拿出權威的醫(yī)學鑒定意見來支撐他們的說法，那法院一般是不會認可的。

我于法院工作期間，曾經手一樁類似案件，保險公司獲取一份內部醫(yī)學顧問的書面意見，欲以此證明“是代謝異常致使腦積水”，但經我方組織專家舉行聽證會，認定現有證據無法排除其他誘因，諸如病毒感染、出血吸收障礙等，最終判定保險公司敗訴。

拒賠理由三：“未履行如實告知義務”

反駁觀點：癥狀輕微或未經確診不應視為“明知”

部分公司在投保回溯時發(fā)現，患者曾在投保前有過頭痛、頭暈等癥狀，便以此主張“未如實告知”。

需要注意《保險法》第十六條規(guī)定的“如實告知義務”，僅涉及那些能影響保險人決定是否同意承保或是否調整保險費率的重要事項。而且只有在投保人故意隱瞞或因重大過失未予告知時，保險公司才可解除合同

對于兒童而言，早期那些癥狀往往是隱匿的，也沒有特別明顯的特征，家長根本難以往嚴重病癥方面去考慮，比如案例中的小孩，此前不過是偶爾哭哭鬧鬧、睡眠不踏實，壓根沒被醫(yī)生診斷為神經系統(tǒng)疾病，在此情形下，硬要讓家長主動申報“未來有可能出現腦積水”，著實不太合理。

保險公司在核保時，能夠通過設定等待期、限制最高賠付額等方式有效控制風險。因此不能在出險后反悔或采取其他不正當手段來規(guī)避責任和義務的履行情況發(fā)生。

拒賠理由四：“外送檢測機構不屬于指定醫(yī)院”

反駁觀點：檢測機構附屬主診醫(yī)院，屬于合理延伸診療行為

近些年來，有越來越多的醫(yī)院，因為設備存在一定的局限，于是把部分高端檢測業(yè)務，外包給了第三方機構，像華大基因啦、金域醫(yī)學這類的。保險公司常常就以這一情況，來拒絕賠付相關的費用。

但司法實踐已形成共識：只要檢測項目由主治醫(yī)生開具醫(yī)囑、患者簽署知情同意書、樣本來自住院期間采集，且結果用于臨床診斷決策，就應視為整個診療過程的一部分。

就像某份判決書里講的那樣：“現代醫(yī)學那可是高度專業(yè)化的，隨便哪一家醫(yī)院都沒法擁有全部的檢測能力，要是把外送檢測給排除掉，那就跟變相把保險責任范圍給縮小了似的，這可是損害了消費者的合理期望。”

結語

“植入大腦內分流器”這聽著挺生僻的理賠項目，背后藏著的是無數家庭在疾病面前的無奈與掙扎，當一個孩子剛做完開顱手術，父母最急需的可不是一張拒賠的通知，而是一句暖心的承諾能兌現

保險制度的設計初衷，是集合社會力量分散個體風險，而不是利用信息不對稱制造拒賠陷阱。當我們簽下保單那一刻，買的不僅是數字，更是危難時刻的一線希望。

作為一位既懂審判邏輯、又熟悉保險公司運作機制的律師，我想說的是：正義不會自動到來，它需要專業(yè)的人去推動。

我曾在法院的庭審席上耳聞目睹了許多人生的悲歡離合，又在保險公司的會議室里見識了條款設計的精妙算計。正是這些經歷讓我更加堅信：法律的意義不僅在于解釋條文之上,更是在于守護人性的光輝與溫暖之中所體現出的真實意義和價值所在之事不容小覷。

要是你或者家人碰到類似的理賠麻煩，可別輕易就放棄，把每一項醫(yī)療記錄都好好留著，把時間線和邏輯鏈理順了，要是有必要就去找專業(yè)的法律幫忙，你不用一個人去面對那復雜龐大的保險體系。

畢竟每一次成功的理賠，都是對契約精神的一次捍衛(wèi)；每一個勝訴的判決，都在悄悄改變這個行業(yè)生態(tài)。