買香菇刷醫(yī)保、“湯臣倍健維生素C片”變身“七葉蓮片”……醫(yī)保局再披露一波藥店套保絕招

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繼本周三披露了6起關(guān)于定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例后，國(guó)家醫(yī)保局的又一波藥店套保案例又來(lái)了。

鑰匙注意到，四起典型案例，均為藥店通過(guò)各類隱蔽手段將非醫(yī)保商品變相納入醫(yī)保結(jié)算、套取醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的違規(guī)行為。涉事藥店違規(guī)手法多樣、隱蔽性強(qiáng)，涵蓋直接串換商品、留存追溯碼復(fù)用、監(jiān)控盲區(qū)交易掉包、系統(tǒng)結(jié)算篡改等多種套路，違規(guī)商品包含飲品、零食、日用生活用品、農(nóng)副食品、保健產(chǎn)品等，暴露了部分定點(diǎn)零售藥店合規(guī)意識(shí)淡薄、內(nèi)控管理缺失、逐利違規(guī)套利的行業(yè)亂象。

1、梨汁“刷醫(yī)?！?/p>

據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組在對(duì)吉林省吉林市金牛大藥房有限責(zé)任公司匯仁堂分店進(jìn)行突擊檢查時(shí)，對(duì)該店2024年至今的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及銷售記錄進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)多筆保健品銷售記錄與醫(yī)保藥品結(jié)算記錄在交易時(shí)間點(diǎn)及金額上高度一致。

進(jìn)一步核查，發(fā)現(xiàn)該店將“一枝筆牌萊陽(yáng)梨汁”“胖大海糖”等串換為“氨咖黃敏膠囊”“感冒靈顆?！钡柔t(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。

吉林省吉林市金牛大藥房有限責(zé)任公司匯仁堂分店涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前該案件已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門開展后續(xù)核查處置工作。

2、借用藥品追溯碼牟利，牙膏變成“醫(yī)保藥”

專項(xiàng)飛檢中，吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店的異常交易線索被查實(shí)。工作人員回看監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，部分顧客選購(gòu)牙膏等生活用品后，均使用社?？ㄍ瓿山Y(jié)算，帶走的物品也為牙膏等生活用品。

進(jìn)一步調(diào)查摸清違規(guī)手法：門店在顧客自費(fèi)購(gòu)買鹽酸氨基葡萄糖顆粒、鹽酸萘甲唑啉滴鼻液等藥品時(shí)，刻意留存藥品追溯碼。當(dāng)其他消費(fèi)者購(gòu)買生活用品、保健品時(shí)，工作人員便使用留存的追溯碼，將非醫(yī)保品類串換為醫(yī)保藥品結(jié)算。

該行為涉嫌套取醫(yī)?；?，現(xiàn)已移交屬地醫(yī)保部門處理。

3、控盲區(qū)玩 “偷梁換柱”，買香菇刷醫(yī)保

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組檢查發(fā)現(xiàn)，2024年11月至2026年5月期間，福建省漳州市長(zhǎng)泰區(qū)益康藥房積山店存在多次異常交易記錄，部分醫(yī)保藥品與其他商品結(jié)算金額高度一致、時(shí)間接近。

為核實(shí)真實(shí)交易情況，檢查組隨即調(diào)取對(duì)應(yīng)時(shí)段監(jiān)控視頻，發(fā)現(xiàn)參保人挑選“香菇、羊角菌”等副食品后，店員協(xié)助打包放置在監(jiān)控角落。隨后，參保人來(lái)到醫(yī)保結(jié)算柜臺(tái)，通過(guò)刷醫(yī)保碼用個(gè)人賬戶購(gòu)買等值醫(yī)保藥品，離店前將藥品還給店員，并帶走事先選購(gòu)的副食品，店員則將藥品重新放回柜臺(tái)。

目前相關(guān)線索已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門深入核查。

4、保健品 “變身” 醫(yī)保藥

國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查組突擊檢查福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司，通過(guò)交叉比對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與門店銷售系統(tǒng)紀(jì)錄，鎖定違規(guī)事實(shí)。

該門店工作人員違規(guī)操作結(jié)算系統(tǒng)，將湯臣倍健褪黑素片、維生素 C 片等保健品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的七葉蓮片進(jìn)行結(jié)算，利用信息差套取醫(yī)?；?。

該行為涉嫌將保健品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。