以普惠醫(yī)療打破商業(yè)醫(yī)療的利益固化藩籬

文︱關品方

美國高度繁榮，但商業(yè)醫(yī)療保險制度漏洞百出。醫(yī)保問題，多少年來一直是兩個政黨為了爭奪選票激烈爭辯的選舉議題。在斬殺線邊緣的基層民眾一旦染病，可以萬劫不復，墮入斬殺線下從此不得翻身。醫(yī)藥、保險和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)連環(huán)相扣，各自受到利益驅使，讓大量處于亞健康狀態(tài)的民眾被薅羊毛、割韭菜，是復合性牟利的鏈條，內(nèi)核十分隱晦。這是制度使然，需要有高度洞察能力，才知道它的剝削性質(zhì)。根源是商業(yè)醫(yī)療制度。

美國是發(fā)達國家中唯一未實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，以商業(yè)保險為核心體系，本質(zhì)是資本逐利主導資源分配，天然存在覆蓋不足、費用失控、服務不公、監(jiān)管失效等致命漏洞，最終形成“高支出、低健康、高負債”的醫(yī)保困局。

筆者認為，商業(yè)醫(yī)療和商業(yè)保險的核心邏輯是股東利潤最大化、而非全民健康保障，是所有漏洞的根源。上世紀80年代，列根政府推動新自由主義改革，削減公共醫(yī)療投入、放松行業(yè)監(jiān)管，“營利性、管理式“醫(yī)療崛起，商業(yè)保險公司成為醫(yī)療體系的核心，醫(yī)保淪為資本盈利工具。保險公司首要目標是“多收保費、少賠費用”，由此衍生出一系列損害病患者利益的操作。民眾為了維護健康狀態(tài)的龐大醫(yī)療支出，部分成為醫(yī)藥、醫(yī)療和保險三大產(chǎn)業(yè)的利潤。

美國的醫(yī)保覆蓋缺口大，接近一億人無足夠保障。商業(yè)保險遵循“風險篩選”原則，優(yōu)先承保健康人群；老人、慢性病患者、低收入者、罕見病患者被視為高風險群體，要么保費極高，要么直接拒保。據(jù)相關統(tǒng)計，美國現(xiàn)有大約3000萬人無任何醫(yī)療保險。例如得克薩斯州無保險率高達17%，是全國平均水平的兩倍。即便有保險，多數(shù)只是雇主提供的基礎計劃，保障范圍窄；大量疾病、治療項目被排除在外，“有保等于沒?！?，統(tǒng)計數(shù)字沒有真實反映。

因為費用失控，天價醫(yī)療與保險費用壓垮民眾。商業(yè)醫(yī)保體系缺乏統(tǒng)一定價機制，保險、醫(yī)院、藥企形成利益共同體，層層抬價，本質(zhì)是合法剝削。近年美國醫(yī)療支出高達5萬億美元，人均1.5萬美元，占GDP近18%，在發(fā)達國家中，醫(yī)療支出排第一，但人均壽命排倒數(shù)第一。近年保費持續(xù)暴漲，人均保費大約4000美元，雇主保險的平均免賠額大約1800美元，比10年前上漲了40%；差額到哪里去了？“有數(shù)得計”。

據(jù)筆者在美國醫(yī)藥界工作的舊友轉告，高昂治病費用導致大約1億美國人背負醫(yī)療債務，其中大約300萬人債務（借錢醫(yī)病）超1萬美元，近4成美國人無力支付400美元的意外醫(yī)療保費。

保險公司的理賠陷阱多。拖延、拒賠、駁回是美國商業(yè)醫(yī)保行業(yè)的潛規(guī)則。保險公司設置復雜條款，有嚴苛前置審批條件，動輒以“不在保障范圍”“未提前申請不批”“醫(yī)療非必要”“未達免賠額或自付額”為由拒賠，行業(yè)平均拒賠率高達16%，巨頭《聯(lián)合健康集團》（UHG）的拒賠率更高達32%；2024年集體訴訟顯示，信諾保險（CIGNA）3名醫(yī)生兩個月內(nèi)拒賠30萬份申請，每份僅耗時1.2秒，甚至未看檔案。更有甚者，“網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)院”規(guī)則導致“驚悚賬單”：患者急診時可能不知情被動接受“網(wǎng)絡外醫(yī)生”治療，事后收到巨額自費賬單，但維權困難，無法反駁。這類醫(yī)保事故多發(fā)，證明監(jiān)管失效，存在壟斷（醫(yī)生）與游說（醫(yī)藥）固化的漏洞。資本通過垂直整合控制醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，醫(yī)保公司收購醫(yī)院、藥企、藥房，形成壟斷集團，內(nèi)部相互抬價，進一步推高“消費者”的成本。醫(yī)保行業(yè)花重金游說國會議員。2009年奧巴馬推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈改革期間，相關企業(yè)合共花費了3.8億美元向國會議員游說，最終扼殺了國家保險基金項目。監(jiān)管規(guī)則形同虛設，例如限制利潤率的規(guī)定，被資本通過利潤轉移（所謂“稅務安排”）輕松規(guī)避，最終監(jiān)管規(guī)則的修訂只是安撫民意，換湯不換藥，不解決問題。

總而言之，美國商業(yè)醫(yī)保制度的漏洞，是資本逐利本質(zhì)與醫(yī)療公益屬性的沖突所致。商業(yè)保險的盈利邏輯，導致排斥全民覆蓋、費用失控、理賠不公、監(jiān)管失靈。這些漏洞相互疊加，成為利益集團固化藩籬，讓醫(yī)療體系成為資本和專業(yè)的“搖錢樹”，將美國基層民眾置于“病不起、治不了、難索賠”的絕境。

中國普惠醫(yī)療系統(tǒng)和美國商業(yè)醫(yī)療體系完全不同，包括覆蓋面廣、人民省錢、防治未病三大方面。筆者近年在大灣區(qū)居住，也曾住院，在這方面有親身體驗。中國的普惠醫(yī)療是“國家兜底+市場補充”的雙軌制，核心是通過《免費公共衛(wèi)生服務+分級診療+普惠型商業(yè)保險》，目標是讓14多億人民無論貧富都能看得起病、防得住病。保險公司雇員被分配到醫(yī)院和“戶政業(yè)務辦”做義工，協(xié)助居民買社保及各類醫(yī)保（尤其針對服務長者，大多不懂得手機操作）。

首先，國家免費派發(fā)“健康大禮包”（零成本防?。?；政府免費提供所有免疫規(guī)劃疫苗，6歲以下的小孩能打20多種免費疫苗針（包括乙肝、脊灰等），外加13次體檢，從出生就筑起防病屏障。此外，為重點人群提供VIP服務；《孕婦產(chǎn)檢+產(chǎn)后上門訪問探視》全包；65歲以上老人每年免費體檢（含B超、血常規(guī)等10項）；慢性病患者（主要是高血壓/糖尿?。┟磕?次隨訪+1次體檢，醫(yī)生提供咨詢服務教導怎樣控制病情；還有傳染病防火墻，肺結核患者免費用抗結核藥，艾滋病高危人群免費檢測，從源頭掐滅疫情。

其次，建設系統(tǒng)性分級診療：小病在社區(qū)醫(yī)治，大病轉介到三甲醫(yī)院不怕耽誤診療。這種分流的做法，據(jù)說可為政府省錢50%以上。細節(jié)包括基層首診：感冒發(fā)燒先去社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)保報銷比例比三甲醫(yī)院高出大約25%，既省錢又省時（縮短排隊）。然后是雙向轉診綠色通道：社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似大病時，立刻開轉診單直通三甲；術后康復再轉回社區(qū)，避免不問病情輕重都“擠三甲、跑ICU”的無效等待。最后是家庭醫(yī)生貼身管家合同：簽約后享受慢性病管理、預約轉診、健康咨詢，像私人家庭醫(yī)生一樣隨叫隨到。

最后是普惠保險：200萬元人民幣保額可兜底大病，年繳僅150元起。原則是低門檻參保，不分年齡職業(yè)，癌癥患者也能買，60歲以下年繳150元，60歲以上200元，用醫(yī)保個人賬戶就能夠移動支付。醫(yī)保目錄內(nèi)自費部分，投保最高報100萬元，醫(yī)保外抗癌藥等部分，加保最高報100萬元。合計200萬元的保額，輕松覆蓋CAR-T治療等天價賬單。此外，6歲以下兒童罕見病、中醫(yī)“治未病”也納入醫(yī)療保障，真正補上之前的短板。

數(shù)字醫(yī)療的躍進更是驚人。手機就是移動醫(yī)院，可24小時接診。體檢報告、用藥記錄全國聯(lián)網(wǎng)，跨省就醫(yī)不用帶病歷，每人都有自己的隨身電子健康檔案。最后，《AI預診+遠程會診》現(xiàn)正快速鋪開。只要上傳癥狀照片，AI可以秒級分辨診斷；偏遠地區(qū)患者可通過視頻連線三甲專家，打破地域壟斷。

筆者感激在“戶政業(yè)務辦”做義工、來自某國企保險集團的前線職員，她給予筆者的幫助，熱誠可感。關鍵是除了提供本文上述的普惠醫(yī)療信息之外，還無私地提供避坑指南，建議筆者別浪費免費服務。65歲以上的長者要主動預約年度體檢，錯過就會損失價值2000元的檢查套餐；轉診一定要蓋章，因為如果未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉診而自己直接沖往三甲醫(yī)院，醫(yī)保報銷比例會下降15%；普惠保險有等待期，新參保三個月后才生效，不要等到生病了才臨時投保。但等待期很人性化，例如假若9月30日新參保，12月1日即生效，不用等到12月30日。

全球醫(yī)學領域方面的突破，下一階段是再生醫(yī)學、干細胞療法以及基因工程方面在基因測序基礎上的基因編輯治療。商業(yè)醫(yī)療的做法將會令到貧富懸殊更加凸顯，讓有錢階級更長壽，更健康。反觀中國，以普惠醫(yī)療的概念力求突破，“老吾老以及人之老”，力求涵蓋整個中華民族。近年國家人類基因組聯(lián)合實驗室已落戶佛山市，基因工程領域公司覆蓋基因測序、基因編輯、基因治療和生物育種等方向，主要企業(yè)有華大基因，貝瑞基因，百奧賽圖，南模生物，藥明康德，信立泰，隆平高科，大禹生物，圣達生物，廣東諾賽基因等。一旦中國的高端醫(yī)療通過AI智能手機應用從預約到付款一條龍聯(lián)通到國際，中國式《健康管理+養(yǎng)生旅游》的市場前景將無限寬廣。中國以普惠醫(yī)療向商業(yè)醫(yī)療“搶生意”，或將出現(xiàn)類似電動車、光伏板甚至DeepSeek、豆包等的場景，成為西方資本市場運作綜合體的公敵，罵中國“產(chǎn)能過剩”。

筆者無意貶低美國的商業(yè)醫(yī)療，也無意夸贊中國的普惠醫(yī)療，只是擺事實、講道理。香港特區(qū)的醫(yī)保制度是一半半，私營醫(yī)療系統(tǒng)有美國商業(yè)醫(yī)療的特色，但因此公營醫(yī)療系統(tǒng)無可避免地持續(xù)受到被動排斥。這是經(jīng)濟制度的相生相克。中國是以普惠醫(yī)療為主、商業(yè)醫(yī)療為輔。筆者認為，香港特區(qū)在資本主義制度基本不變的基礎上，應參考大陸的普惠醫(yī)療，限制醫(yī)保方面《有錢大曬、專業(yè)大曬》的垢病。知易行難，知難行易。筆者對香港特區(qū)政府醫(yī)務衛(wèi)生局在局長領導下進行中的相關醫(yī)療改革充滿期待。