M-TEER研究院｜TEER手術(shù)影像引導(dǎo)，決定治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

在經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)手術(shù)中，影像引導(dǎo)就像醫(yī)生的第三只眼，直接決定手術(shù)的精準(zhǔn)度與安全性。從術(shù)前評估患者是否適合手術(shù)，到術(shù)中每一步器械操作的定位，再到術(shù)后殘余反流的判斷，超聲心動圖尤其是三維經(jīng)食道超聲心動圖，都扮演著不可替代的角色。
今天，我們就聊聊TEER手術(shù)的成像要點(diǎn)、術(shù)前評估流程及術(shù)中核心操作的影像解析，讓大家既能理解專業(yè)邏輯，也能感受到技術(shù)背后的臨床溫度。

一、先搞懂：二尖瓣的解剖基礎(chǔ)，是成像的關(guān)鍵

要做好TEER的影像引導(dǎo)，首先得熟悉二尖瓣的構(gòu)造。二尖瓣并非簡單的閥門，而是由瓣環(huán)、前后兩個(gè)瓣葉、交界區(qū)、腱索和乳頭肌組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。它的瓣環(huán)呈D形而非圓形，前瓣葉和主動脈瓣之間有纖維連接，而后瓣環(huán)因?yàn)槿狈ν暾睦w維骨架，更容易在心臟擴(kuò)大時(shí)出現(xiàn)問題。這些解剖特點(diǎn)都會在超聲影像中清晰體現(xiàn)，也是我們判斷病變、規(guī)劃手術(shù)的核心依據(jù)。

二、術(shù)前評估：一份檢查清單，摸清手術(shù)底細(xì)

TEER手術(shù)前，我們會通過經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲做全面評估，尤其是手術(shù)當(dāng)天麻醉后，手術(shù)室里的經(jīng)食道超聲檢查更是核心，要逐一完成以下七項(xiàng)任務(wù)，確保手術(shù)萬無一失：

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明確二尖瓣反流的根源：是瓣葉脫垂、腱索斷裂，還是瓣環(huán)擴(kuò)張？反流束的起源位置直接決定手術(shù)策略；

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評估反流嚴(yán)重程度：通過觀察肺靜脈血流、測量血壓精準(zhǔn)判斷反流等級，同時(shí)定位反流束位置——計(jì)劃抓取瓣葉內(nèi)側(cè)時(shí)，房間隔穿刺位置需偏高；外側(cè)則偏低；

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測量關(guān)鍵數(shù)據(jù)：用超聲技術(shù)測定二尖瓣跨瓣壓差和瓣口面積，理想情況下瓣口面積不小于4cm2，體型偏小的患者可放寬至不小于3.5cm2，同時(shí)關(guān)注瓣環(huán)是否存在鈣化；

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檢查房間隔：排查房間隔是否有復(fù)雜結(jié)構(gòu)，比如既往做過房缺封堵、存在脂肪瘤樣肥大等，這些情況都會影響穿刺操作；

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全面評估心臟：觀察左右心室功能、左心耳有無血栓、心包有無積液、三尖瓣有無反流，避免遺漏其他潛在問題；

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觀察瓣葉細(xì)節(jié)：測量瓣葉長度，排查瓣葉是否有增厚、鈣化、穿孔、裂缺或脫垂，評估瓣葉之間的對合情況；

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確定最佳成像角度：提前找到二尖瓣交界和長軸的清晰成像角度，避免術(shù)中因器械遮擋導(dǎo)致視野不清。

術(shù)前成像會用到三維放大或全容積彩色血流多普勒技術(shù)，醫(yī)生會根據(jù)患者心率調(diào)整，比如房顫患者不適合全容積采集，同時(shí)優(yōu)化圖像參數(shù)，確保影像清晰準(zhǔn)確。

三、術(shù)中操作：影像引導(dǎo)每一步，精準(zhǔn)到毫米

TEER手術(shù)的每一步都離不開超聲引導(dǎo)，尤其是以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，影像判斷直接影響手術(shù)成敗：

1.房間隔穿刺：找準(zhǔn)安全入口

房間隔穿刺是手術(shù)的第一步，也是重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，核心是避開主動脈，精準(zhǔn)定位穿刺位置。我們會采用三維經(jīng)食道超聲的單周期全容積或三維放大模式，在食管中段上下腔切面觀察房間隔全貌，識別左心耳、左上肺靜脈等解剖標(biāo)志，通過雙平面切面同時(shí)顯示穿刺針的前后和上下位置，確保穿刺點(diǎn)高度在4.5至5.0cm之間，最低不低于4.0cm，根據(jù)計(jì)劃抓取的瓣葉區(qū)域調(diào)整穿刺點(diǎn)的內(nèi)外位置。這一步需要極致精準(zhǔn)的導(dǎo)航，任何微小偏差都可能影響后續(xù)操作。

房間隔穿刺的定位

食管中段 0 度切面顯示二尖瓣和卵圓窩。注意，在右心房后上方房間隔卵圓窩隆起處，觀察到經(jīng)間隔穿刺針頭。測量從房間隔穿刺部位（隆起）到二尖瓣瓣葉對合水平的距離。

房間隔穿刺 (2D)

(A) 隨著探頭在通過上下腔切面獲取的二尖瓣切面逐漸進(jìn)行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，讓整個(gè)房間隔壁暴露出來；利用 X Plane 工作切面獲取主動脈瓣水平的短軸視圖，用“right-invert set up”可形成更適操作的“外科視野”（如本圖右側(cè)所示）。

(B) 顯示穿刺部位的房間隔 (IAS) 布局圖，顯示針尖和造影劑進(jìn)入左心房內(nèi)。

(C) 在卵圓窩后方可見可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC)，以及在房間隔擴(kuò)張過程中，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推進(jìn)的特征性成像。當(dāng)可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC) 被推進(jìn)到左心房中時(shí)，可以看到典型的“彈出”運(yùn)動。

(D) 一旦取出擴(kuò)張器，就會看到具有特征性雙環(huán)尖端的可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC)。

2.可操控導(dǎo)引導(dǎo)管置管：建立安全通路

穿刺成功后，會將導(dǎo)絲送至左心房并固定，再順著導(dǎo)絲將可操控導(dǎo)引導(dǎo)管推送至左心房。在超聲影像中，可操控導(dǎo)引導(dǎo)管表現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)，尖端有明亮的雙環(huán)回聲，擴(kuò)張器呈錐形多嵴形態(tài)。醫(yī)生會通過影像確認(rèn)導(dǎo)管穿過房間隔，有時(shí)能感知到輕微的突破感，超聲也能同步觀察到這一過程，隨后測量導(dǎo)管尖端與間隔的距離，確保置管安全，為后續(xù)瓣膜夾遞送奠定基礎(chǔ)。

3.瓣膜夾遞送與定位：對準(zhǔn)病變靶點(diǎn)

將合適的瓣膜夾裝載到遞送系統(tǒng)，推入左心房后，會調(diào)整成像角度，讓遞送系統(tǒng)與左心室長軸平行，再緩慢將其轉(zhuǎn)向二尖瓣。這一步要特別注意避免導(dǎo)管接觸左心房頂部，尤其是左心房偏小的患者，需通過三維經(jīng)食道超聲和雙平面切面建立手術(shù)軌跡，確保瓣膜夾對準(zhǔn)反流最嚴(yán)重的部位，夾合臂垂直于二尖瓣關(guān)閉線，與前后瓣葉距離均衡。

MitraClip 進(jìn)入左心房

應(yīng)用寬 3D Zoom 視圖，確保瓣膜夾安全向下移動。從房間隔穿刺(IAS) 退出的可操控導(dǎo)引導(dǎo)管 (SGC) 在左側(cè)顯示，主動脈位于 6 點(diǎn)鐘位置，二尖瓣位于底部。

4.夾持器識別與對齊：做好抓取準(zhǔn)備

瓣膜夾的兩個(gè)夾持器在超聲下清晰可見，張開至120至180度時(shí)，醫(yī)生會單獨(dú)驅(qū)動夾持器確認(rèn)前后位置，這一操作稱為夾持器識別，再通過三維影像引導(dǎo)瓣膜夾旋轉(zhuǎn)、調(diào)整內(nèi)外位置，確保能精準(zhǔn)抓取前后瓣葉的游離緣，為后續(xù)夾合做好準(zhǔn)備。

瓣膜夾定位

一旦輸送系統(tǒng)的頂端置于二尖瓣上方，應(yīng)用二尖瓣的 XPlane 切面測試彈道軌跡即輸送系統(tǒng)與二尖瓣環(huán)垂直并位于二尖瓣口中央，左側(cè)為食管中段二尖瓣交界處二腔心切面，右邊為左心室長軸切面。使用“右反轉(zhuǎn)”獲得這一典型的雙聯(lián)合部切面。

夾持器波動

食管中段長軸切面，描述屏幕左側(cè)后夾持器的移動。

?下期預(yù)告

今天我們講解了TEER手術(shù)從術(shù)前評估到術(shù)中器械定位的核心影像要點(diǎn)，下一期，我們將繼續(xù)深入臨床實(shí)操，聊聊瓣膜夾推進(jìn)左心室、瓣葉抓取的成像技巧，以及瓣膜夾釋放后如何評估瓣葉形態(tài)和殘余反流，還有困難解剖結(jié)構(gòu)如交界區(qū)二尖瓣反流、后瓣葉裂隙的成像應(yīng)對策略，敬請關(guān)注！

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