如何應(yīng)對(duì)氣管切開/喉切除患者的氣道危機(jī)？

在美國，每年至少有11萬例氣管切開術(shù)（Tracheostomy）實(shí)施，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%。其中約1%的并發(fā)癥是災(zāi)難性的，而這類患者中的一半會(huì)因此死亡。更令人警醒的是，多達(dá)50%發(fā)生在手術(shù)室外的重大氣道事件，與現(xiàn)有的氣管切開或喉切除并發(fā)癥相關(guān)。

對(duì)于常被召喚處理氣道急癥的麻醉醫(yī)生和重癥醫(yī)護(hù)人員而言，識(shí)別并熟練處理此類患者的突發(fā)危機(jī)，已成為一項(xiàng)必需的核心能力。

01 識(shí)別警報(bào)：手術(shù)室外氣道的無聲危機(jī)

手術(shù)室外的氣管切開/喉切除急癥處理，與計(jì)劃性手術(shù)中的管理截然不同。它無法提前規(guī)劃，卻要求及時(shí)、果斷的響應(yīng)。2011年英國皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院的NAP-4審計(jì)顯示，約四分之一的重大醫(yī)院氣道事件發(fā)生在ICU或急診科。

這些事件常導(dǎo)致不良結(jié)局，包括死亡或永久性神經(jīng)損傷。超過一半的ICU病例分析指出，教育培訓(xùn)的不足是主要原因。

兩類患者，兩種解剖：關(guān)鍵區(qū)別必須牢記

• 氣管切開患者：頸部有通向氣管的通道，但口鼻與氣管的常規(guī)連接仍然存在。

• 喉切除患者：喉部結(jié)構(gòu)已被切除，氣管近端被永久性地前移至頸部皮膚形成造口。口鼻與肺部已完全失去解剖連接。

對(duì)喉切除患者嘗試經(jīng)口/鼻插管或通氣，是致命性錯(cuò)誤。調(diào)查顯示，高達(dá)54%的頭頸外科醫(yī)生報(bào)告過此類事件，其中26%導(dǎo)致了患者死亡，而28%發(fā)生在急救團(tuán)隊(duì)響應(yīng)時(shí)。

02 黃金法則：緊急應(yīng)對(duì)的通用三步法

面對(duì)任何頸部造口氣道急癥，初始反應(yīng)應(yīng)遵循通用原則，目標(biāo)是恢復(fù)氧合，而非立刻建立確定氣道。

第一步：確保氧合

• 對(duì)自主呼吸患者，立即給予100%氧氣，同時(shí)覆蓋面部和造口。

• 對(duì)于喉切除患者，氧氣僅需覆蓋造口。

第二步：評(píng)估氣道通暢性（一看、二聽、三感覺）

1. 立即移除：任何可見的潛在堵塞物，如造口蓋、單向說話閥。

2. 緊急取出內(nèi)套管：如存在，立即取出以解除近端堵塞或痰痂。不必立即更換，待患者穩(wěn)定后再行處理。

3. 使用波形二氧化碳圖：這是確認(rèn)氣道通暢和有效通氣的金標(biāo)準(zhǔn)。

4. 嘗試氣管內(nèi)吸引：使用軟質(zhì)吸痰管。無法通過氣管套管進(jìn)入氣管，提示套管可能堵塞或移位。

5. 嘗試套囊放氣：若套管有套囊，放氣可緩解因偏心充氣導(dǎo)致的套管遠(yuǎn)端頂住氣管后壁的情況。若上氣道通暢，套囊放氣后可能允許經(jīng)口鼻通氣。

第三步：收集關(guān)鍵信息（應(yīng)用“3W”法則）

在穩(wěn)定患者的同時(shí)，快速獲取信息以指導(dǎo)確定性氣道管理：

• Why（為何造口）？判斷經(jīng)口/鼻建立氣道的解剖可能性。

• When（何時(shí)造口）？判斷是否為“新鮮”造口（通常指7-10天內(nèi)）。對(duì)不成熟竇道的盲目插管極易造成假道，導(dǎo)致縱隔氣腫或氣胸。

• What（造口內(nèi)是何管路）？了解套管類型（有無內(nèi)管、套囊、窗孔）、尺寸及特殊設(shè)計(jì)。

• 最常見的并發(fā)癥。原因包括血痂、痰栓、管路部分移位或進(jìn)入假道。

• 處理：遵循上述通用步驟。若確定為完全堵塞且移除內(nèi)管/套囊放氣無效，必須立即拔除現(xiàn)有氣管套管，因其已成為堵塞氣道的異物。隨后嘗試經(jīng)上氣道（氣管切開患者）或經(jīng)造口（喉切除患者）進(jìn)行氧合與通氣。

• 套管尖端移位至氣管前軟組織內(nèi)，外部檢查常難以發(fā)現(xiàn)，多見于新鮮造口。

• 高危因素：肥胖、頸部水腫（皮膚至氣管距離增加）。

• 關(guān)鍵要點(diǎn)：繼續(xù)通過移位的套管進(jìn)行正壓通氣是無效且危險(xiǎn)的，可導(dǎo)致組織氣腫或氣胸。調(diào)查顯示，僅59%的麻醉醫(yī)生知曉應(yīng)停止此類通氣嘗試。

• 處理：立即拔除套管，按通用步驟進(jìn)行氧合，并準(zhǔn)備建立新的確定性氣道。

• 發(fā)生率為0.35%-15%。新鮮造口、呼吸機(jī)依賴患者的發(fā)生死亡率極高。

• 處理：遵循通用步驟。除非患者原計(jì)劃即將嘗試脫機(jī)，否則通常需要重新建立確定性氣道。對(duì)于成熟竇道，造口可能迅速縮窄，需準(zhǔn)備更小型號(hào)的氣管套管。

• 這是一種外科急癥，死亡率高達(dá)86%。通常發(fā)生在造口后48小時(shí)以上，約50%以上患者會(huì)有“前哨”出血預(yù)警。

• 緊急處理：

1. 套囊過度充氣：嘗試向套囊內(nèi)注入最多50ml空氣，以從內(nèi)部壓迫無名動(dòng)脈后壁，約85%病例可控制或減緩出血。

2. 若無效：對(duì)非喉切除患者，立即行經(jīng)口氣管插管，同時(shí)拔除氣管切開套管，并將氣管導(dǎo)管套囊推進(jìn)至造口水平以下并過度充氣，以保護(hù)氣道。

3. 指壓止血：將手指經(jīng)造口伸入，朝向氣管隆突方向，對(duì)搏動(dòng)點(diǎn)施加向胸骨方向的壓力，壓迫無名動(dòng)脈，直至獲得外科確定性處理。

圖1：緊急氣管切開管理流程（上氣道通暢時(shí)）

圖2：緊急喉切除管理流程

04 教育與培訓(xùn)：彌合“知溝”的行動(dòng)

盡管存在明確的教育缺口，但目前仍缺乏統(tǒng)一的國際培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，許多麻醉科未提供針對(duì)氣管切開急癥的培訓(xùn)或評(píng)估。

成功實(shí)踐與可用資源：

• 國家氣管切開安全項(xiàng)目 (NTSP)：提供了免費(fèi)、全面的指南、流程圖、教育模塊和標(biāo)準(zhǔn)化床頭標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，其推行已顯著降低了相關(guān)安全事件。

• 全球氣管切開協(xié)作組 (GTC)：通過多學(xué)科協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化方案和教育，致力于改善全球氣管切開護(hù)理結(jié)局。訪問官網(wǎng)。

• 模擬培訓(xùn)：被證明能有效提升醫(yī)護(hù)人員處理此類急癥的能力與信心。例如，紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院已將相關(guān)高仿真模擬培訓(xùn)納入住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)課程。

1. 永遠(yuǎn)區(qū)分氣管切開與喉切除患者，對(duì)后者絕對(duì)禁止嘗試經(jīng)口鼻通氣或插管。

2. 面對(duì)急癥，遵循“先氧合，后決策”的通用步驟。

3. 不要盲目將脫出的套管重新插入新鮮（不成熟）的造口竇道。

4. 停止通過已確認(rèn)或高度懷疑移入假道的套管進(jìn)行正壓通氣。

5. 對(duì)遲發(fā)性造口大出血，始終保持對(duì)氣管-無名動(dòng)脈瘺的高度警惕，并掌握其緊急處理步驟。

6. 推動(dòng)科室/醫(yī)院層面采納標(biāo)準(zhǔn)化指南、床頭標(biāo)識(shí)，并開展定期的多團(tuán)隊(duì)模擬演練。

手術(shù)室外的氣道，是隱匿的戰(zhàn)場(chǎng)。對(duì)氣管切開與喉切除患者氣道急癥的快速識(shí)別與規(guī)范處理，考驗(yàn)著圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)最核心的應(yīng)急能力與協(xié)作水平。彌合知識(shí)與實(shí)踐的溝壑，需要我們主動(dòng)利用現(xiàn)有資源，將培訓(xùn)制度化，將流程標(biāo)準(zhǔn)化。

這不僅僅是一項(xiàng)技能，更是對(duì)生命的莊嚴(yán)承諾。

參考文獻(xiàn)：

Talan JW, Kaufman B, McGrath BA, Nunnally ME. Management of Out-of-operating room Tracheostomy and Laryngectomy-related Emergencies. Anesthesiology. 2025. DOI: 10.1097/ALN.000000000008834