破局與引領(lǐng)：曾濤教授解讀前列腺癌診療變革與恩扎盧胺的長生存之道

僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

貫穿早期精準診斷、分層個體化治療與長期隨訪，讓前列腺癌患者實現(xiàn)生存獲益與生活質(zhì)量雙提升。

前列腺癌已成為我國中老年男性健康的重大威脅，其發(fā)病率持續(xù)上升，帶來的疾病負擔也日益加重。值得關(guān)注的是，我國患者在初診時中晚期占比偏高，這意味著前列腺癌的診療策略不僅要強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，更需兼顧晚期的綜合管理。

近年來，前列腺癌診療取得了多項關(guān)鍵突破。在診斷方面，多參數(shù)磁共振（mpMRI）、前列腺特異性膜抗原PET-CT（PSMA PET-CT）等影像技術(shù)的應用，極大提升了病灶定位與分期準確性；經(jīng)會陰穿刺活檢等技術(shù)的推廣，在提高檢測安全性的同時實現(xiàn)了更精準的病理評估；此外，基因檢測的深入，進一步為個體化治療奠定基礎(chǔ)。在治療層面，基于風險分層的全程管理路徑逐漸清晰，不同分期和風險等級患者能夠獲得更合理的治療方案。以恩扎盧胺為代表的新型內(nèi)分泌治療藥物（NHT）的出現(xiàn)，極大改善了晚期患者的預后，顯著延長了生存，并在不同疾病階段均展現(xiàn)出臨床價值[1-2]。總體而言，前列腺癌的診斷和治療正逐步進入精準化、個體化和多學科協(xié)作的新階段，這些進展不僅改善了患者生存結(jié)局，也為未來進一步優(yōu)化臨床實踐提供了廣闊空間。

在此背景下，醫(yī)學界腫瘤頻道特邀南昌大學第二附屬醫(yī)院曾濤教授，圍繞我國前列腺癌的早期診斷現(xiàn)狀、精準分期與基因檢測價值、分層治療策略的選擇及其循證支持，以及長程管理與隨訪要點，深入解讀前列腺癌全程管理的新理念與新實踐。

診斷先行：穿刺與分期的技術(shù)突破

在我國前列腺癌發(fā)病率持續(xù)攀升，2022年新發(fā)病例約13.42萬，死亡人數(shù)約4.75萬[3]，其發(fā)病率和死亡率分別居男性腫瘤的第6位和第7位。數(shù)據(jù)顯示，2023年美國前列腺癌患者的5年相對生存率高達97.0%，而我國患者的5年相對生存率僅為53.8%-66.4%[4-5]，這種差異與我國前列腺癌患者初診時分期較晚、可獲得根治性治療的機會較少密切相關(guān)。由此可見，推進早期精準診斷與科學分期對于改善患者預后至關(guān)重要。

曾濤教授指出，精準診斷是開展治療的前提。前列腺穿刺活檢被公認為診斷的“金標準”，盡管部分患者對穿刺存在顧慮，但現(xiàn)代技術(shù)已顯著提升了安全性與舒適度。在臨床實踐中，穿刺前需全面評估患者的心血管狀況及用藥史，以降低出血風險。目前常用的局麻下經(jīng)會陰穿刺技術(shù)，相較于傳統(tǒng)經(jīng)直腸途徑，不僅顯著降低感染風險，還能實現(xiàn)“無盲區(qū)”取樣，提高病理評估的準確性，同時提升患者耐受性。在分期方面，需要進行多維度綜合評估。實驗室檢查中，前列腺特異性抗原（PSA）水平的動態(tài)監(jiān)測為風險評估提供重要參考；影像學檢查中，mpMRI可評估腫瘤局部侵犯情況，如包膜或精囊受侵情況；CT掃描則用于排查遠處轉(zhuǎn)移。此外，前列腺酸性磷酸酶（PAP）、堿性磷酸酶（ALP）聯(lián)合骨掃描（ECT）可有效評估骨轉(zhuǎn)移情況。近年來，PET-CT（PSMA PET-CT）的應用，使微小轉(zhuǎn)移灶能夠在分子水平被早期識別，進一步提升了分期的精準性。

曾濤教授還強調(diào)，前列腺癌作為典型“冷腫瘤”，對免疫治療的應答有限，因此在診斷階段開展基因檢測尤為重要。隨著對前列腺癌遺傳易感性的深入研究，基因檢測在風險評估和早期篩查中的價值愈發(fā)凸顯。研究顯示，約5%~10%的前列腺癌為遺傳性腫瘤，這類患者多發(fā)于較年輕年齡，且腫瘤侵襲性較高，常見相關(guān)基因包括BRCA1、BRCA2、HOXB13及ATM、CHEK2等DNA修復相關(guān)基因。對于有明確家族史的患者，尤其是一級親屬中曾在年輕時罹患前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌或胰腺癌者，基因檢測不僅可評估自身患病風險，還可為家族成員提供預防性篩查參考。在高危人群中，基因檢測甚至可提前數(shù)年至十余年識別潛在風險，從而實現(xiàn)早期監(jiān)測和干預。然而，基因檢測需結(jié)合臨床信息綜合解讀：家族史提示遺傳風險，癥狀表現(xiàn)反映疾病階段，影像學檢查則評估病灶范圍與可疑程度。多維信息整合，可更精準地判斷腫瘤性質(zhì)，指導個體化管理策略，實現(xiàn)從早期發(fā)現(xiàn)到精準干預的全程優(yōu)化。

分層施治：從主動監(jiān)測到綜合干預

前列腺癌具有高度異質(zhì)性，其治療策略需依賴精確風險分層制定。曾濤教授系統(tǒng)介紹了不同分期患者的治療選擇。對于局限性低危患者，腫瘤通常局限在前列腺內(nèi)，Gleason評分≤6分，PSA水平低且增長緩慢。此類“惰性”腫瘤可采取主動監(jiān)測，避免過度治療影響生活質(zhì)量。若患者較為年輕且手術(shù)意愿強烈，亦可選擇機器人輔助根治術(shù)，當前技術(shù)能更好地保留性神經(jīng)功能，保護尿控及性功能；對于局限性中高危患者，通常Gleason評分≥7分，具有PSA顯著升高（如10-20ng/mL），或影像學提示包膜外、精囊侵犯等特征。該類患者需采取根治性治療策略。若臨床評估認為腫瘤負荷較大、根治性手術(shù)難度高，可先行新輔助治療，通常采用ADT聯(lián)合NHT，待治療6個月后進行評估，再行根治性手術(shù)。而對于腫瘤負荷較輕，即便存在精囊侵犯，也可考慮直接實施根治術(shù)。

對于局部晚期或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤已突破前列腺包膜，侵犯精囊、直腸等鄰近組織或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常無法實現(xiàn)單純手術(shù)根治。需采取以系統(tǒng)治療為基礎(chǔ)的多學科綜合策略：一般推薦先行ADT聯(lián)合NHT進行系統(tǒng)治療，旨在快速降低腫瘤負荷、控制微轉(zhuǎn)移灶，為部分患者爭取手術(shù)機會。在系統(tǒng)治療有效后，可進行根治性前列腺切除+擴大淋巴結(jié)清掃，但由于腫瘤侵犯范圍廣，手術(shù)復雜度高，需特別注重鄰近器官功能保護（如直腸）和并發(fā)癥管理。

值得注意的是，對于處于mHSPC階段的患者，其治療策略與局限期存在根本差異。曾濤教授指出，盡管mHSPC患者已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但這一階段仍是控制疾病進展的關(guān)鍵窗口。因此，治療應以系統(tǒng)性干預為核心，并結(jié)合患者的腫瘤負荷、轉(zhuǎn)移部位、癥狀嚴重程度及基因特征等因素，制定個體化治療方案。在臨床實踐中，通過積極應用NHT，并結(jié)合ADT、化療、放療或局部治療等多種手段的“組合拳”策略，可以有效抑制腫瘤進展，延緩疾病向去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的轉(zhuǎn)化，為患者爭取更長的生存期和更好的生活質(zhì)量。

目前，無論是在mHSPC階段還是CRPC階段，NHT均已成為治療的重要基石。在眾多新型內(nèi)分泌藥物中，恩扎盧胺作為目前唯一獲批用于mHSPC和CRPC各階段的雄激素受體信號通路抑制劑（ARSI），在多項高質(zhì)量Ⅲ期臨床研究（ARCHES、ENZAMET等）中均顯示出提升患者生存和生活質(zhì)量的顯著療效。

• ARCHES研究作為恩扎盧胺獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的關(guān)鍵研究，在今年ASCO年會上進一步公布了5年隨訪結(jié)果[2]。數(shù)據(jù)顯示，恩扎盧胺聯(lián)合ADT組較對照組顯著降低患者死亡風險30%（HR 0.70；p=0.0003），五年生存率達到66%，明顯優(yōu)于對照組的53%。值得注意的是，無論患者屬于高瘤負荷還是低瘤負荷，均能從該方案中獲益，顯示出恩扎盧胺在mHSPC患者中穩(wěn)定且廣泛的治療優(yōu)勢。

• ENZAMET研究[1]對比了一代AR抑制劑。結(jié)果顯示，恩扎盧胺組中位OS可達8年；治療第7個月PSA≤0.2 ng/ml與長期生存密切相關(guān)，而恩扎盧胺組的達標率明顯高于傳統(tǒng)治療方案，為mHSPC患者帶來了顯著的長期生存獲益。基于充分的循證證據(jù)，NCCN和CSCO指南均將恩扎盧胺列為全瘤負荷mHSPC的一線推薦（1A類證據(jù)）。

總的來說，前列腺癌的治療理念正在向個體化、分層化和多學科綜合方向發(fā)展。綜合患者的分期、分級、基因特征、身體狀況以及個人意愿來制定治療方案，從而在延長生存期的同時，盡量保留患者的生活質(zhì)量。

贏在長遠：不止于監(jiān)測，更在于守護

前列腺癌治療的結(jié)束，并不意味著患者可以完全放松警惕。曾濤教授指出，長期隨訪在前列腺癌管理中具有關(guān)鍵意義。即便完成手術(shù)、放療或全身治療，仍有一定比例的患者可能出現(xiàn)局部復發(fā)、淋巴結(jié)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。因此，隨訪的目的不僅在于及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，還包括評估和管理治療后可能出現(xiàn)的長期副作用，如尿控功能、性功能及骨健康狀況，從而為康復和支持治療提供及時干預。由于復發(fā)早期往往缺乏明顯癥狀，缺乏規(guī)范隨訪容易錯失最佳干預時機。

在晚期前列腺癌的隨訪中，血清PSA水平和影像學評估是兩項核心指標。血清PSA可反映腫瘤生物學活性，而影像學檢查則提供腫瘤擴散和進展的直接證據(jù)。China ARCHES研究[6]顯示，恩扎盧胺聯(lián)合ADT在中國mHSPC患者中療效顯著：PSA進展風險降低87%，影像學進展風險降低67%，進展至去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的風險降低82.8%；PSA降至不可檢測水平的患者比例從22.8%提升至76.3%。研究還顯示，恩扎盧胺可延緩高瘤負荷患者的疼痛進展，延長軀體功能惡化時間，同時在顯著改善疾病結(jié)局的同時保持良好生活質(zhì)量。作為口服制劑，恩扎盧胺給藥便利，不良事件發(fā)生率與對照組相當，實現(xiàn)了療效與安全性的平衡，成為晚期前列腺癌分期治療的重要選擇，也為臨床實踐中基于PSA和影像學指標的監(jiān)測與治療決策提供了有力支持。此外，前列腺癌隨訪應結(jié)合治療方案、疾病分期及患者風險進行個體化安排，重點監(jiān)測PSA變化和影像學進展，以便及時調(diào)整治療策略，同時兼顧癥狀和生活質(zhì)量，實現(xiàn)療效與安全的平衡。

總體而言，科學、規(guī)范的長期隨訪不僅能夠及早發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)，為臨床干預爭取寶貴時間，更能夠系統(tǒng)評估和管理患者的功能狀態(tài)與全身健康。通過持續(xù)監(jiān)測PSA水平、影像學變化以及治療相關(guān)副作用，隨訪幫助患者保持尿控功能、性功能和骨骼健康，同時為心理支持、生活方式干預和康復治療提供科學依據(jù)。這種全方位的管理不僅延長了患者的生存期，也顯著提升了生活質(zhì)量，讓患者在面對疾病的過程中更有信心、更有尊嚴地生活。換言之，規(guī)范隨訪不僅是醫(yī)學上的監(jiān)測，更是患者獲得長期健康與全面關(guān)懷的重要保障。

專家簡歷

曾濤 教授

• 醫(yī)學博士、博士生導師、主任醫(yī)師、教授
  

• 南昌大學第二附屬泌尿外科副主任
  

• 泌尿系腫瘤診療中心主任
  

• 美國Duke大學醫(yī)學中心訪問學者
  

• 江西省“百千萬人才工程”人選
  

• 江西省“百人遠航工程”人選
  

• 江西省衛(wèi)生系統(tǒng)學術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象
  

• 中華醫(yī)學會激光醫(yī)學分會外科學組委員
  

• 江西省中西醫(yī)結(jié)合學會男科專業(yè)委員會副主任委員
  

• 江西省醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會常委

• 江西省抗癌協(xié)會第一屆泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會常委
  

• 江西省整合醫(yī)學學會泌尿外科分會委員常委
  

• 國家自然基金評審專家

參考文獻：

[1]Zhang A Y, et al. 8-year outcomes of enzalutamide (ENZA) versus a non-steroidal anti-androgen (NSAA) for metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET; ANZUP 1304)[J]. 2025.

[2]Armstrong A J, et al. ARCHES: 5-year follow-up overall survival (OS) analysis of enzalutamide (ENZA) plus androgen-deprivation therapy (ADT) in patients (pts) with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)[J]. 2025.

[3]鄭榮壽, 陳茹, 韓冰峰, 等. 2022年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2024, 46(3): 221-231.

[4]Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, et al. Cancer statistics, 2023[J]. CA Cancer J Clin, 2023, 73(1): 17-48.

[5]Zeng HM, Chen WQ, Zheng RS, et al. Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Glob Health, 2018, 6(5): e555–e567.

[6]Chang Y, et al. China ARCHES: A Phase 3 Trial of Enzalutamide vs Placebo in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. JU Open Plus. 2024 Oct 1;2(10):e00104.

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。