從社區篩查到三甲精準評估，肝纖維化高危患者有了全程健康管理

肝臟堪稱人體“啞巴器官”，肝纖維化更是隱匿性極強的沉默慢病，早期毫無痛感、沒有明顯不適，等到身體出現異常癥狀時，大多已錯失最佳逆轉治療時機。針對群眾肝病發現晚、就醫拖、后續管護斷層的難題，由東南大學附屬中大醫院院長助理、中西醫結合肝病中心主任祁小龍教授牽頭，聯合南京市疾控中心、玄武區衛生健康委及轄區10個社區衛生服務中心，創新打造社區篩查排險、三甲精準診療、家門口長效管護的肝病閉環管理新模式。近日，家住玄武區市民張大爺（化姓）在中大醫院順利完成肝纖維化全套篩查、診療，又回到社區衛生服務中心進行隨訪，生動見證了“三甲+基層”醫社聯動、分級協同防治新模式。

主動篩查“早排雷”，守住肝臟健康第一道關口

“張大爺，您這肝臟需要再進一步檢查一下，篩查肝纖維化的情況。”張大爺本是到家門口的玄武湖社區衛生服務中心開藥，沒想到卻被醫生“留了下來”。張大爺是位“老糖友”，屬于2型糖尿病重點慢病管理人群，被玄武湖社區衛生服務中心納入肝纖維化高危人群專項篩查名單。

張大爺“榜上有名”也就更加受到關注，他雖然無明顯肝臟不適癥狀，從未接受過肝臟專項診治，但作為“重點人群”進行了篩查。這次篩查，果然發現了平時沒有在意的問題。玄武湖社區衛生服務中心社區家庭醫生團隊通過AI慢病助手系統，結合患者的基礎疾病情況，篩查結果提示張大爺存在肝纖維化高風險。

社區家庭醫生隨即完成健康告知、登記管理和轉診對接。依托項目搭建的分級協同轉診機制，通過醫聯體線上轉診，將相關檢查信息轉至東南大學附屬中大醫院。

雙向轉診“零跑腿”，打通就醫快車道

隨后，張大爺順利轉入中大醫院肝臟健康管理中心接受專科系統化診療。在中大醫院肝病門診，他首先接受了肝臟瞬時彈性成像檢查，檢查結果顯示，張大爺存在中度脂肪肝，肝臟硬度值明顯升高。

中大醫院感染性疾病科張群主任結合患者2型糖尿病基礎病史、肝功能化驗指標、代謝危險因素及社區初篩結果，開展多維度綜合研判，并進一步為患者預約磁共振彈性成像專項檢查，檢查結果提示進展期肝纖維化。結合全套檢查結果與患者個體情況，張群主任為其量身制定了專屬診療方案，明確規范用藥、定期復診、動態監測肝功能及肝纖維化指標變化等核心診療要求。

多科聯動“精準治”，定制個性化護肝方案

在完成肝病專科診療評估后，張大爺同步前往慢病營養管理門診接受專項健康指導。金暉主任團隊針對患者同時合并2型糖尿病、脂肪肝、進展期肝纖維化的復合型健康問題，全面評估其日常飲食結構、運動習慣、體重指數及各項代謝指標，從科學膳食、規律運動、體重管控、生活方式優化等多個維度，定制個性化慢病干預方案。

肝纖維化的發生發展往往與肥胖、糖尿病、血脂異常等代謝危險因素密切相關。通過肝病專科與慢病營養管理團隊協作，患者在接受肝臟疾病診療的同時，也能同步開展血糖、體重和代謝風險管理，打破了單一病種診療局限，實現肝臟疾病治療與全身代謝風險管理同步推進、一體管控。

長效隨訪“閉環管”，家門口守護肝臟健康

區別于傳統“單次診療、一治了之”的就醫模式，張大爺在三甲醫院完成專科診療干預后，后續健康管理服務全面下沉至社區。按照項目標準化流程，玄武湖社區衛生服務中心家庭醫生團隊將對照中大醫院診療意見，持續為患者提供肝功能復查、血糖管控、體重管理、膳食運動指導、用藥依從性督導、肝纖維化風險再評估等常態化隨訪服務。

在長期管護過程中，若患者出現指標異常、病情波動等情況，社區將第一時間聯動上級醫院，啟動二次轉診與專科評估，真正形成“基層篩查、醫院診療、社區隨訪、動態轉診”的完整服務閉環。該模式充分整合優質醫療資源，兼具三甲醫院專科精準診療優勢與基層醫療機構貼近群眾、隨訪便捷、擅長慢病管護的特點，實現患者疾病全周期、分層級、連續性的規范化健康管理。

體系共建“織密網”，構建肝病防治全新格局

祁小龍教授介紹，作為慢性肝病進展的關鍵可逆病理階段，肝纖維化是阻斷病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝損傷、代謝異常性肝病向肝硬化、重癥肝病惡化的核心節點。因早期病癥隱匿、無特異性表現，絕大多數患者無法自主察覺病情，極易錯失早期干預、逆轉病情的黃金窗口期，也是當前慢性肝病防控的核心痛點。

為提高高危人群的早期識別能力，作為南京市第一批公立醫院與基層協同重大慢病防治中心建設項目，由中大醫院祁小龍教授牽頭啟動南京市肝纖維化管理體系建設項目。該項目通過“糖管佳”路徑獲取玄武區2型糖尿病患者的基本信息和檢查結果，按照肝纖維化高風險人群“兩步法”篩查流程，對轄區內2型糖尿病等重點人群開展風險篩查和健康管理。通過公改項目AI系統智能計算FIB-4評分（常用的無創肝纖維化風險評估工具），初步篩查肝纖維化，再轉診至中大醫院進行診療。

張大爺作為首例肝纖維化高危患者標準化管理流程的順利落地，就是該項目深耕基層、落地見效的生動體現。該項目聚焦肝纖維化這一慢性肝病進展的關鍵環節，圍繞“防、篩、診、治、管、康”全流程管理，推動慢性肝病防治關口前移，探索建立三甲醫院與基層醫療衛生機構職責清晰、銜接順暢、運行高效的分級協同防治體系。隨著項目持續推進，南京市將進一步完善肝纖維化高危人群早期篩查、規范轉診、分層干預和長期隨訪機制，提升基層慢性肝病風險識別和健康管理能力，為推進健康南京建設、筑牢居民肝臟健康屏障提供堅實支撐。（通訊員 張胤秋 編輯 劉敏 校對 王倩 編審 程守勤）