中大醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合，成功為超低位直腸癌患者保住肛門

距離肛門僅3厘米的超低位直腸癌，還伴有腸梗阻，按照傳統(tǒng)手術(shù)方案需切除肛門、終身攜帶造口袋。近日，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院胃腸外科陶慶松主任團(tuán)隊(duì)運(yùn)用多學(xué)科診療（MDT）模式，通過“臨時造口解除梗阻+新輔助治療縮瘤+極限保肛手術(shù)”的精準(zhǔn)治療方案，不僅為患者成功保住肛門，術(shù)后病理更顯示腫瘤細(xì)胞消失，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3厘米極限位置，保肛面臨巨大挑戰(zhàn)

“醫(yī)生，我肚子脹疼得厲害，總想上廁所又解不出來，實(shí)在受不了了。”58歲的患者王先生因劇烈腹痛、排便困難到中大醫(yī)院就診，檢查結(jié)果讓他和家人如遭晴天霹靂：超低位直腸癌，腫瘤已堵塞腸腔造成不全梗阻，且腫瘤位置距離肛門緣僅3厘米。

據(jù)介紹，3厘米是直腸癌保肛手術(shù)的“極限距離”。按照傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為確保腫瘤根治性，通常需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，也就是為了徹底切除腫瘤，往往需要連同肛門一起“一鍋端”（Miles手術(shù)），切除肛門并在腹部行永久性結(jié)腸造口，患者術(shù)后將終身攜帶造口袋生活，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。“醫(yī)生，求求你幫我保住肛門，如果以后天天掛著袋子，我真的沒法出門。” 王先生強(qiáng)烈的保肛愿望，讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)下定決心攻克這一難題。

MDT量身定制 ，“三步走” 治療方案

面對復(fù)雜病情，陶慶松主任立即啟動胃腸腫瘤MDT多學(xué)科會診，組織胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科等多學(xué)科專家聯(lián)合討論。專家評估認(rèn)為，患者目前存在不全梗阻，腸壁水腫明顯，即刻手術(shù)風(fēng)險極高，且腫瘤位置過低直接手術(shù)難以保肛，但腫瘤尚未完全侵犯外括約肌，通過術(shù)前治療縮小腫瘤后，仍有保肛可能。

“既然正面強(qiáng)攻不行，我們就迂回作戰(zhàn)！”經(jīng)過團(tuán)隊(duì)反復(fù)論證，為王先生制定了一套極其精密的個體化治療“三步走”策略：第一步行臨時性橫結(jié)腸造口，解除腸梗阻，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件；第二步行規(guī)范新輔助治療，通過術(shù)前化療聯(lián)合免疫治療縮小腫瘤、降低腫瘤分期；第三步待腫瘤明顯退縮后，行經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）極限保肛手術(shù)。

得知需要先做造口，王先生一度難以接受。陶慶松主任耐心解釋：“這個造口是臨時的，就像修路時的臨時便道，等主干道修好就能恢復(fù)正常通行。先讓梗阻的腸道休息，等身體養(yǎng)好、腫瘤縮小后，我們再把腸子接回去，造口袋就能摘掉了。” 解除顧慮后，王先生順利接受了微創(chuàng)臨時造口手術(shù)，當(dāng)天腸道即恢復(fù)通暢，營養(yǎng)狀況迅速改善。

新輔助治療顯奇效，腫瘤細(xì)胞消失

隨后，王先生接受了3個周期的規(guī)范新輔助治療。新輔助治療是目前局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，通過術(shù)前系統(tǒng)治療可以使腫瘤縮小、降期，提高手術(shù)切除率和保肛率，甚至使部分患者達(dá)到病理完全緩解。治療過程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切隨訪，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤也在持續(xù)退縮。

治療結(jié)束后復(fù)查磁共振顯示，原本堵塞腸腔的巨大腫瘤已退縮為極小病灶，腫瘤與肛門外括約肌邊界清晰，達(dá)到了最佳手術(shù)條件。陶慶松主任團(tuán)隊(duì)隨即為患者實(shí)施了ISR極限保肛手術(shù)。手術(shù)中，團(tuán)隊(duì)在毫米級的肌肉間隙中精細(xì)操作，既要完整切除腫瘤及受累內(nèi)括約肌，又要精準(zhǔn)保護(hù)控制排便功能的外括約肌和盆腔神經(jīng)，如同 “在豆腐上雕花”。經(jīng)過數(shù)小時奮戰(zhàn)，腫瘤被完整切除，肛門外括約肌功能得到完美保留，保肛手術(shù)獲得成功。

更令人振奮的是術(shù)后病理結(jié)果：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)任何存活的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到病理完全緩解。“這意味著術(shù)前治療已經(jīng)把體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞全部殺滅了，這是直腸癌治療最理想的結(jié)果，患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險極低，有望實(shí)現(xiàn)長期治愈。”陶慶松主任介紹。

專家提醒：直腸癌早診早治是關(guān)鍵

陶慶松主任提醒，低位直腸癌保肛并非“理所當(dāng)然”，科學(xué)規(guī)范的診療是獲得良好療效的前提：一是出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)。便血、排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、腹痛腹脹等是直腸癌常見癥狀，切勿當(dāng)作“痔瘡”“ 便秘 ”拖延，建議40歲以上人群定期行腸鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療是保肛成功的關(guān)鍵。二是提倡多學(xué)科規(guī)范化診療。對于局部進(jìn)展期低位直腸癌，不要盲目“一刀切”，通過MDT多學(xué)科討論制定個體化治療方案，新輔助治療聯(lián)合精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)可以使更多患者獲得保肛機(jī)會，在根治腫瘤的同時保留生活質(zhì)量。三是術(shù)后規(guī)律隨訪。即使達(dá)到病理完全緩解也不能掉以輕心，術(shù)后2年內(nèi)為復(fù)發(fā)高風(fēng)險期，建議每3個月復(fù)查一次；2-5年每半年復(fù)查一次；5年后每年全面體檢，科學(xué)隨訪是長期健康的保障。（統(tǒng)籌 劉敏 編輯 張藍(lán)予 校對 王倩 編審 程守勤 ）