Cell Reports Medicine：國際肥胖學會發布全球首部腹腔鏡肝活檢國際專家共識：何時做？如何做？如何更安全地做？

導讀：在肝病診療領域，肝活檢長期被視為組織學診斷金標準。然而，隨著無創檢測技術快速發展，一個問題被反復提出：在彈性成像、CT、MRI以及各種生物標志物不斷進步的今天，我們為什么仍然需要肝活檢？

答案很簡單：對于部分復雜肝病患者，組織學證據仍然是決定診斷和治療策略的關鍵依據。尤其是在肥胖相關肝病（MASLD/MASH）、肝移植、局灶性肝臟病變以及不明原因肝功能異常等場景中，病理組織往往能夠提供無創檢查無法替代的信息。近日，國際肥胖學會脂肪性肝病工作組（International Obesity Society Working Group on Steatotic Liver Disease）在國際頂級醫學期刊Cell Reports Medicine正式發表了匯聚全球六大洲的45位專家共同完成的《An International Multidisciplinary Consensus Statement on Laparoscopic Liver Biopsy》（圖1）。這是國際上首部針對腹腔鏡肝活檢（Laparoscopic Liver Biopsy，LLB）的多學科共識文件，系統建立了腹腔鏡肝活檢的適應證、高風險場景、圍手術期管理、質量控制以及多學科協作標準。論文的通信作者為溫州醫科大學附屬第一醫院鄭明華、暨南大學附屬第一醫院楊華、英國伯明翰伊麗莎白女王醫院James Neuberger。

圖 1 論文標題頁：概括腹腔鏡肝活檢、研究設計及共識推薦領域。圖片來源：Cell Reports Medicine，原文截取。

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為什么全球需要一份腹腔鏡肝活檢國際共識？

盡管腹腔鏡肝活檢已經開展數十年，但長期以來全球范圍內始終缺乏統一規范。

不同中心在：

• 什么情況下選擇腹腔鏡肝活檢

• 如何進行術前評估

• 如何獲得高質量標本

• 如何處理并發癥

• 如何建立質量控制體系

等方面存在顯著差異。

部分中心應用不足，導致復雜患者難以獲得組織學診斷；

部分中心則存在適應證過寬的問題，增加了不必要的麻醉和手術風險。

因此，建立統一國際標準已成為臨床迫切需求。

本共識基于系統綜述，經過三輪Delphi專家調查和國際多學科討論，最終形成46條推薦意見，為腹腔鏡肝活檢建立了首個全球循證框架（圖2）。

圖 2 共識形成流程：該圖展示了系統綜述、Delphi 調查、專家反饋和最終共識形成過程。圖片來源：Cell Reports Medicine，原文截取。

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肝活檢真的還重要嗎？

近年來，無創肝臟評估技術取得巨大進展。包括：FibroScan、MRI-PDFF、MRE、CT、各類血清學評分，已經能夠完成大量篩查和風險評估工作。

但對于以下情況，組織學檢查仍然不可替代：

① 不明原因肝功能異常

實驗室和影像學檢查無法明確病因時，病理檢查仍是最終診斷依據。

② 肝臟結節性質不明

影像學無法區分炎癥、再生結節、早期肝癌或轉移瘤。

③ MASLD/MASH精準評估

需要明確：炎癥活動度、氣球樣變、纖維化程度，從而指導治療決策。

④ 肝移植后移植物功能異常

鑒別：排斥反應、感染、藥物性損傷

⑤ 臨床與影像結果不一致

病理學檢查能夠提供最終證據。

因此，無創檢查回答的是“風險有多大”，而病理組織回答的是“疾病究竟是什么”

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腹腔鏡肝活檢：為什么被稱為復雜病例的解決方案？

目前肝活檢主要包括：

• 經皮肝活檢（PLB）

• 經頸靜脈肝活檢（TLB）

• 內鏡超聲引導肝活檢（ELB）

• 腹腔鏡肝活檢（LLB）

對于絕大多數患者，經皮肝活檢仍然是首選方案。然而，在部分復雜病例中，腹腔鏡肝活檢具有獨特優勢（圖3）。

1. 直視下精準取材

術者能夠直接觀察肝臟表面情況，避開重要血管和膽管，提高取材準確性。

2. 多點取樣

對于MASLD等存在明顯病理異質性的疾病，可進行多個部位聯合取樣，減少取樣誤差。

3. 即時止血

取材后可立即觀察出血情況，并進行電凝或局部止血處理。

4. 同期完成肝臟評估

在減重代謝手術、膽囊切除等腹腔鏡手術過程中，可同步完成肝組織獲取，無需再次麻醉和再次穿刺。

圖 3 腹腔鏡肝活檢手術流程示意圖：展示腹腔鏡直視下穿刺針活檢與楔形活檢的基本操作思路。圖片來源：Cell Reports Medicine，原文截取。

04

肥胖減重領域為什么尤其值得關注這份共識？

這是本共識最具現實意義的部分。

隨著MASLD成為全球最常見慢性肝病，大量接受減重代謝手術的患者同時存在不同程度肝臟損傷。

越來越多研究發現：即使影像學僅提示脂肪肝，部分患者已經存在顯著炎癥甚至進展期纖維化。因此，術中機會性肝活檢（Opportunistic Liver Biopsy）逐漸受到關注。

共識明確指出：對于接受減重代謝手術的患者，術中腹腔鏡肝活檢能夠：準確評估肝纖維化程度，識別隱匿性MASH，獲取真實世界組織學證據，避免術后遺漏進展性肝病。這意味著：減重手術不僅是治療肥胖的機會，也可能成為精準評估肝臟健康的重要窗口。

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哪些患者應優先考慮腹腔鏡肝活檢？哪些患者需嚴格謹慎使用 LLB？

共識總結了6大核心適用場景（圖4）：

① 常規活檢失敗或無法實施

包括：經皮活檢失敗，經頸靜脈活檢受限，EUS活檢取材不足。

② 特殊解剖位置病灶

例如：肝門區，尾狀葉，膈頂部病灶

③ 需要多部位取樣的彌漫性肝病

包括：MASLD/MASH，肝纖維化，炎癥性肝病

④ 特殊凝血異常患者：經充分評估后作為TJLB的重要補充。

⑤ 減重代謝外科機會性活檢：減重手術同期完成肝組織獲取。

⑥ 特殊復雜患者

包括：活體肝供體評估，肝移植術后患者，不明原因腹水，NCPF/IPH。

圖 4 腹腔鏡肝活檢的應用場景與高風險場景：左側為可考慮應用的臨床場景，右側為需要謹慎評估的高風險情形。圖片來源：Cell Reports Medicine，原文截取

7 類人群需嚴格謹慎使用 LLB

腹腔鏡需建立氣腹、全身麻醉，對全身耐受度存在要求，共識明確高風險限制人群：

1.ASA IV-V重度心肺功能不全，無法耐受氣腹與麻醉；

2. 難以糾正重度凝血功能障礙，優先選擇經頸靜脈肝活檢；

3. 未控制腹腔活動性感染、敗血癥；

4. 休克、血流動力學不穩定患者；

5. 孕晚期（≥28 周）子宮擠占腹腔，操作空間不足；孕早中期僅 MDT 評估、獲益遠大于風險才可謹慎開展；

6. 廣泛腹腔粘連，分離臟器損傷風險極高；

7. 多種基礎疾病疊加、手術耐受極差。

上述人群并非絕對禁忌，但必須肝病、外科、麻醉、ICU 多學科聯合評估，嚴格把控手術指征。

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新共識全流程：細化術前 - 術中 - 術后完整規范

與既往文獻最大的不同在于：本共識不僅討論“該不該做”，更回答了“如何規范地做”。

內容涵蓋：

1. 術前評估

影像學檢查時間窗

凝血功能評估

抗凝藥物管理

麻醉風險評估

2. 術中操作

氣腹壓力標準

取材部位選擇

組織長度要求

術中超聲應用

3. 術后管理

出院標準

并發癥監測

隨訪體系

4. 質量控制

樣本質量要求

醫師培訓標準

MDT管理體系

標志著腹腔鏡肝活檢正式進入標準化時代。

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本共識三大突破性價值

首先明確了腹腔鏡肝活檢的適用邊界。它不是常規活檢方式的替代品，而是復雜或高風險場景下的重要補充工具。

其次，共識將腹腔鏡肝活檢從單純手術操作擴展為全流程管理，覆蓋術前評估、術中取樣、并發癥處理、出院標準、隨訪計劃和質量控制，有助于推動該技術從經驗性應用走向標準化應用。

第三，共識強調多學科協作。對于復雜肝病和高風險患者，組織學診斷的價值與操作風險需要共同權衡。MDT 模式有助于提高決策質量，減少不必要風險，并提升診斷效率。

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結語

從組織學診斷的角度看，肝活檢仍然是現代肝病學不可替代的重要工具。而腹腔鏡肝活檢的價值，不在于“更先進”，而在于它能夠幫助復雜患者更安全、更精準地獲得高質量組織學證據。

本次國際共識的發布，不僅填補了全球腹腔鏡肝活檢領域缺乏統一標準的空白，也為肥胖相關肝病、減重代謝外科以及復雜肝病患者的精準診療提供了新的循證依據。未來，隨著MASLD和MASH疾病負擔持續增加，腹腔鏡肝活檢有望在減重代謝醫學與肝病學交叉領域發揮更加重要的作用。

參考文獻

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