石家莊張霄鵬：IIIC期肺癌能不能手術(shù)，價(jià)值有多大？

門診上有一個(gè)場景，幾乎每隔幾天就會(huì)碰到。家屬特意支開患者，壓低聲音跟我說：“張主任，別的醫(yī)院說是IIIC期，讓直接去化療，可我們總覺得，不能手術(shù)是不是就等于放棄了？還有沒有一點(diǎn)點(diǎn)機(jī)會(huì)？”

說實(shí)話，每次看到家屬那種不甘心、又想抓住最后一線希望的眼神，我心里都特別復(fù)雜。作為一名在河北省人民醫(yī)院胸外二科做了二十多年肺癌手術(shù)的醫(yī)生，關(guān)于IIIC期到底該不該開刀、手術(shù)價(jià)值有多大，這個(gè)問題確實(shí)需要好好地、坦誠地聊一聊。

1.先別急著絕望，IIIC期不等于手術(shù)禁區(qū)

大家最容易進(jìn)的誤區(qū)，就是拿著“IIIC期”的診斷書，直接跟“晚期沒救”、“只能保守拖著”畫等號(hào)。

這個(gè)認(rèn)知太要命了，很多人因?yàn)檫@個(gè)誤區(qū)，連問都不問就徹底放棄了爭取的機(jī)會(huì)。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）的TNM分期和《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南》，IIIC期確實(shí)屬于局部晚期，最大的特點(diǎn)往往是合并了對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是我們常說的N3。以往傳統(tǒng)的思路是，既然腫瘤細(xì)胞已經(jīng)跨過中線、跑到了對(duì)側(cè)，單純靠一把刀很難切干凈，這類患者主要由腫瘤內(nèi)科進(jìn)行全身性的保守治療。但問題是，“很難”不等于“完全不能”，保守治療也不該是唯一的選擇。方向一旦錯(cuò)了，把“相對(duì)復(fù)雜”當(dāng)成“絕對(duì)無解”，后面的努力很可能全白費(fèi)。

2.有沒有路？有，但必須先走“轉(zhuǎn)化”這一步

大家一聽到可能還有手術(shù)機(jī)會(huì)，往往急著做“加法”：趕緊排床、趕緊動(dòng)刀、趕緊切掉。這種習(xí)慣性思維很危險(xiǎn)。

在IIIC期這里，我們必須打破常規(guī)，把底層邏輯扶正。目前臨床的探索方向，不是一上來就盲目手術(shù)，而是先進(jìn)行高強(qiáng)度的誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化治療。簡單說，就是先用化療聯(lián)合免疫或者靶向藥物，把全身和局部的腫瘤負(fù)荷壓下去。按照美國NCCN指南的理念和國內(nèi)的一些回顧性研究，有相當(dāng)一部分患者在經(jīng)過規(guī)范的誘導(dǎo)治療后，縱隔對(duì)側(cè)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)實(shí)現(xiàn)了降期轉(zhuǎn)陰，腫瘤明顯退縮。這時(shí)候重新評(píng)估，發(fā)現(xiàn)原來不能切的界限變得清晰了，才有了根治切除的窗口。我看過很多治療前后的影像對(duì)比，原本密密麻麻的淋巴結(jié)病灶經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后變得干干凈凈。這部分能夠成功轉(zhuǎn)化并接受手術(shù)的患者，總體預(yù)后確實(shí)優(yōu)于單純只做了保守治療的同期患者。這就告訴我們，手術(shù)的價(jià)值確實(shí)存在，但前提是得先把“不能動(dòng)”的病灶，轉(zhuǎn)化為“可以動(dòng)”的狀態(tài)。

3.別沖動(dòng)，這部分患者能手術(shù)，可能存在“幸存者偏差”

聽到這里，很多家屬會(huì)覺得：“那就趕緊上最強(qiáng)的方案，奔著手術(shù)去！”

這里我要給你潑一點(diǎn)點(diǎn)冷水，這是作為一個(gè)科主任必須有的冷靜。現(xiàn)階段關(guān)于IIIC期肺癌手術(shù)的爭議依然存在，最大的困惑就在于“病例選擇偏倚”。你看那些術(shù)后數(shù)據(jù)好的患者，往往本身就具備一些有利因素：比如病灶相對(duì)局限、年齡和體力狀況好、對(duì)誘導(dǎo)治療特別敏感。說白了，并不是所有IIIC期都能通過這種高強(qiáng)度治療成功轉(zhuǎn)化，最后真能順利躺到手術(shù)臺(tái)上的，可能本身就是經(jīng)過層層篩選的“幸運(yùn)兒”。所以，當(dāng)我們?cè)诳駸嶙非笫中g(shù)機(jī)會(huì)的時(shí)候，一定要警惕“幸存者偏差”。對(duì)于大多數(shù)身體狀況一般、淋巴結(jié)廣泛融合的IIIC期患者，全身性的系統(tǒng)保守治療依然是現(xiàn)階段最理性的主要策略。能夠爭取轉(zhuǎn)化后手術(shù)的，終究是少數(shù)經(jīng)過精準(zhǔn)評(píng)估后符合條件的群體。

4.評(píng)估窗口不可逆，找對(duì)方向比亂沖更重要

你一定要明白，身體的底子和腫瘤的變化是不可逆的。

不要等因?yàn)槊つ吭囧e(cuò)把身體拖垮了再補(bǔ)救，預(yù)防遠(yuǎn)大于修復(fù)。這里的預(yù)防，不是吃補(bǔ)品防復(fù)發(fā)，而是防住自己因?yàn)椴桓市牡教巵y撞。選擇方案的時(shí)候，千萬別只看短期“腫瘤有沒有縮小一點(diǎn)點(diǎn)”，而要看這個(gè)方案能不能把你帶入一個(gè)長期穩(wěn)定、高質(zhì)量生存的軌道。我見過太多人，因?yàn)樘珗?zhí)著于“必須手術(shù)”這四個(gè)字，跑去試各種所謂的激進(jìn)方案，結(jié)果錢花光了，身體狀況被折騰得一塌糊涂，連再接受標(biāo)準(zhǔn)保守治療的機(jī)會(huì)都喪失了。這才是最大的彎路。

如果你家人正面臨IIIC期肺癌的困境，我的建議其實(shí)很清晰：第一，不要自己拿著報(bào)告亂下結(jié)論，找一個(gè)有豐富多學(xué)科診療經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，也就是能同時(shí)調(diào)動(dòng)胸外科、腫瘤內(nèi)科、影像科一起評(píng)估的地方，把病灶的分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、基因和免疫指標(biāo)徹底搞清楚；第二，老老實(shí)實(shí)配合醫(yī)生做兩到三個(gè)周期的誘導(dǎo)治療，在治療的間歇期精準(zhǔn)評(píng)估有無降期、有無轉(zhuǎn)化機(jī)會(huì)；第三，如果確實(shí)沒有轉(zhuǎn)化成功，也別懊惱，規(guī)范化的全身治療本身就是針對(duì)IIIC期最重要的手段。