中國醫(yī)生與機(jī)器人“手術(shù)競賽”，為何登上頂刊?

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開腹和機(jī)器人，哪個(gè)更適合做高難度胰十二指腸切除術(shù)？

面對(duì)這一全球懸而未決的難題，國內(nèi)7家中心聯(lián)合開展了一項(xiàng)長達(dá)4年半的“人機(jī)競賽”，相關(guān)研究登上BMJ。

“醫(yī)學(xué)界”請(qǐng)教了主要研究者、瑞金醫(yī)院沈柏用教授，帶來權(quán)威解讀。

撰文 | 凌駿

在一臺(tái)需要同時(shí)切除5個(gè)腹腔臟器的高難度手術(shù)中，機(jī)器人相比外科醫(yī)生的傳統(tǒng)技藝——開腹，到底誰能做得更好？

7月1日，頂刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表了上海瑞金醫(yī)院等國內(nèi)6家頂尖中心研究成果，首次系統(tǒng)性證實(shí)：在優(yōu)勢人群中，“機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（RPD）”的效果非但不劣于傳統(tǒng)開腹，甚至還能大幅加快患者術(shù)后的康復(fù)速度。

此次研究由瑞金醫(yī)院 胰腺疾病診療中心沈柏用教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜，也是全球范圍內(nèi)，首項(xiàng)登上四大醫(yī)學(xué)頂刊的機(jī)器人胰腺多中心研究。

BMJ的隨刊評(píng)論指出：“這項(xiàng)研究為RPD加速患者術(shù)后康復(fù)，提供了迄今為止最令人信服的證據(jù)，是RPD發(fā)展中的重要里程碑。”

不僅如此， 沈柏用告訴“醫(yī)學(xué)界”：“什么規(guī)模的中心？哪些醫(yī)生適合做機(jī)器人切除？手術(shù)的適應(yīng)證又是什么？我們的研究回答了這些問題，給全球同行和衛(wèi)生監(jiān)管部門，交出了一份可借鑒的答案。”

沈柏用教授（中間）

懸而未決的臨床難題

胰腺癌被稱為癌中之王，起病隱匿，侵襲性極強(qiáng)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)胰腺癌病例約11.9萬例，死亡約10.6萬例。

目前，胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）是治療可切除胰頭癌等的金標(biāo)準(zhǔn)。而自從2002年全球首次報(bào)道機(jī)器人Whipple（RPD）后，伴隨手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展，它是否能比傳統(tǒng)開腹Whipple手術(shù)（OPD）更具優(yōu)勢？這一問題始終懸而未決。

沈柏用告訴“醫(yī)學(xué)界”，RPD無可比擬的優(yōu)勢是微創(chuàng)。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)動(dòng)輒20到30厘米、需要完全切斷腹壁肌肉的大切口，RPD只需要幾個(gè)幾厘米的小切口，就能將鏡頭和機(jī)械臂探入，在腹腔深處完成精細(xì)操作。

“這大大降低了疼痛、出血和感染等的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了開放式手術(shù)中，醫(yī)生操作可能對(duì)腫瘤造成的壓迫。”沈柏用說。

但最大的問題，也正在于微創(chuàng)。作為腹部外科中最復(fù)雜、難度最高的手術(shù)之一，沈柏用介紹，Whipple手術(shù)需要同時(shí)切除1/4的胃、十二指腸、膽囊、膽總管、胰頭。

不僅如此，切除后，醫(yī)生還要重新將“器官相連”，進(jìn)行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，相當(dāng)于一臺(tái)手術(shù)，集齊了胃癌、膽管癌、胰腺癌三種手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。“其中最危險(xiǎn)的是胰腸吻合，一旦吻合口不理想，術(shù)后胰液滲出發(fā)生胰瘺，那是很危險(xiǎn)的。”

“這樣的手術(shù)適不適合機(jī)器人做，至今全球都沒有定論，連各大指南都寫得‘猶猶豫豫’。”沈柏用說，“核心的顧慮，就是手術(shù)范圍太大、太復(fù)雜、并發(fā)癥太多，RPD連肚子都不打開，真的能把它做好嗎？”

面對(duì)這樣的難題，解答它唯一的方法，只有開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

于是在2020年，作為全球規(guī)模最大的胰腺專病平臺(tái)，瑞金醫(yī)院胰腺疾病診療中心牽頭發(fā)起PORTAL研究，包括上海長海醫(yī)院、浙大邵逸夫醫(yī)院等6家頂尖的胰腺診療中心加入其中，開啟了這場長達(dá)4年半的“人機(jī)競賽”。

“人機(jī)競賽”

此次試驗(yàn)累計(jì)招募了254名患者，平均年齡約60歲出頭，其中132人被分配至機(jī)器人手術(shù)組，其余122人則接受傳統(tǒng)的開放式胰十二指腸切除術(shù)。

為他們進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生，均已經(jīng)過了規(guī)范化的機(jī)器人手術(shù)和開放手術(shù)培訓(xùn)，在RPD和OPD手術(shù)方面，擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

沈柏用告訴“醫(yī)學(xué)界”，臨床中，讓一位年輕的醫(yī)生熟練掌握RPD，學(xué)習(xí)曲線要比OPD長得多。這意味著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，前期要投入更多的資源用于醫(yī)生的培訓(xùn)。

“這樣的投入到底‘值不值’？唯一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就是從長期來看，患者最終能否有穩(wěn)定的獲益，RPD又是否具備衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。”沈柏用說。這也是此次試驗(yàn)的目的之一。

最終的結(jié)果顯示，在次要終點(diǎn)——手術(shù)指標(biāo)、腫瘤學(xué)結(jié)果等方面，RPD的表現(xiàn)和OPD相當(dāng)。在腫瘤完整切除、淋巴結(jié)清掃等核心根治指標(biāo)上，RPD與OPD基本持平，不會(huì)因微創(chuàng)切口而犧牲治療效果，徹底打消了患者“機(jī)器人手術(shù)切不干凈”的顧慮。

手術(shù)安全性方面，無論是術(shù)后出血、胰瘺、膽漏，還是二次手術(shù)的概率，兩組患者間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也就是說，機(jī)器人手術(shù)未增加任何額外的風(fēng)險(xiǎn)。

最為關(guān)鍵的發(fā)現(xiàn)，則來自主要終點(diǎn)——患者的整體康復(fù)時(shí)間。

這也是本次試驗(yàn)最具創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)。沈柏用告訴“醫(yī)學(xué)界”，傳統(tǒng)評(píng)估胰十二指腸切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，是看腫瘤切得干不干凈，手術(shù)的并發(fā)癥多不多。

而此次選擇“患者的康復(fù)時(shí)間”為主要終點(diǎn)，核心在于要將治療思路，從“以疾病為中心”，轉(zhuǎn)向“以患者為中心”。“我們不只追求手術(shù)本身做得好不好，還要看微創(chuàng)的RPD，是否真的給患者帶來了更好的醫(yī)療體驗(yàn)，減少了他們的病痛。”沈柏用說。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)日起計(jì)算，直到達(dá)到術(shù)后康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，OPD組患者平均為16.0天，而RPD組患者僅為12.1天。

“在取得相同手術(shù)效果的情況下，機(jī)器人手術(shù)將平均兩周多的住院時(shí)間，進(jìn)一步縮短了3.9天，這是非常具備臨床價(jià)值的，不僅提高了患者的舒適度，也能極大緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)的壓力。”沈柏用說。

值得一提的是，研究還發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)開腹手術(shù)的總費(fèi)用上，不同患者治療費(fèi)用的差異，主要是由并發(fā)癥的差異所導(dǎo)致。

研究人員分析，這可能說明了，盡管并發(fā)癥負(fù)擔(dān)在RPD和OPD組中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有一部分接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，經(jīng)歷了更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間增加，因此費(fèi)用也大幅提高。

為何以前沒人“做出來”？

沈柏用告訴“醫(yī)學(xué)界”，開展本次試驗(yàn)最大的難點(diǎn)，首先來自手術(shù)本身。在全球范圍內(nèi)，有能力持續(xù)性、系統(tǒng)性開展高難度RPD的中心，本就不多。

但比手術(shù)更難的，是患者的入組。沈柏用解釋，像胰十二指腸切除術(shù)這類手術(shù)，很多患者來醫(yī)院時(shí)，心里其實(shí)已經(jīng)帶著某種手術(shù)方式的偏好。

“這項(xiàng)試驗(yàn)采用單盲設(shè)計(jì)，患者在入組前并不知道自己會(huì)被分到哪一組。這意味著，只有患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的水平有足夠的信任，才愿意接受‘隨機(jī)分配’的手術(shù)安排。”沈柏用說。

作為全球最早開展機(jī)器人胰腺手術(shù)的機(jī)構(gòu)之一，目前，瑞金胰腺疾病診療中心的機(jī)器人手術(shù)總量，已接近5000例。此外，團(tuán)隊(duì)還牽頭制定了機(jī)器人胰腺微創(chuàng)手術(shù)的大部分規(guī)則，包括RPD的手術(shù)步驟及學(xué)習(xí)曲線（ANNALS OF SURGERY 2021）、手術(shù)獲益（JAMA SURGERY 2020）等。

“ 這樣體量的病例 和手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 積累，才讓我們有條件去篩選適合入組的患者，牽頭一場為期4年半的隨機(jī)對(duì)照研究。 ” 沈柏用說。

放在全球視野下，這項(xiàng)研究的意義， 也不只是“ 機(jī)器人手術(shù)好不好 ” 這么簡單 。它還為我國，甚至全球的監(jiān)管部門， 提供了一份可 借鑒 的監(jiān)管依據(jù) ，未來有望改寫臨床指南。

沈柏用 表示， 機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，從來不是 “ 所有患者都適合 ”“ 所有醫(yī)生都能做 ”， 比如腫瘤分期偏晚、存在大血管侵犯的患者，就不建議采用機(jī)器人路徑；而對(duì)醫(yī)院而言，年手術(shù)量太低的中心，也很難保證手術(shù)的質(zhì)量與安全性。

“我們的研究， 第一次明確告訴大家：哪些患者適合做機(jī)器人手術(shù)，哪些醫(yī)生、哪些中心具備開展這項(xiàng)手術(shù)的資質(zhì)。 ” 沈柏用說， “ 這也意味著 ， 衛(wèi)生主管部門今后可以從適應(yīng)證、醫(yī)生資質(zhì)、中心年手術(shù)量這三個(gè)維度，對(duì)機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，這對(duì)患者的安全是最實(shí)際的保障。 ”

不過，沈柏用也坦言，此次研究還缺乏一項(xiàng)最關(guān)鍵的結(jié)果——患者長期的 腫瘤學(xué)獲益 。

“ 我們現(xiàn)在能確定的，還只是患者能不能更快康復(fù)，但最根本的問題——用機(jī)器人做手術(shù)，患者能不能活得更長 ？ 目前還沒有答案。 ” 沈柏用 表示 ，這將是團(tuán)隊(duì)下一項(xiàng)研究的核心目標(biāo) ， 胰腺癌患者的長期腫瘤學(xué)獲益，包括無病生存期和總生存期。

支撐他這份信心的，是一組來自回顧性研究的數(shù)據(jù)：開腹手術(shù)患者中 ， 術(shù)后能完成8個(gè)療程輔助化療的比例 ， 約六成出頭 ， 而在機(jī)器人手術(shù)組，這一比例達(dá)到了74%。

“這很大程度是因?yàn)?RPD 手術(shù)的創(chuàng)傷更小， 患者的免疫功能沒有受到明顯損傷， 因此 恢復(fù)得更快，術(shù)后也扛得住化療。 ” 沈柏用說， “ 所以我 希望 ， 患者長期的 腫瘤學(xué)獲益，會(huì)是我們下一個(gè)能夠回答 ，也 大概率會(huì)是陽性結(jié)果的問題。 ”

如果說，這場持續(xù)4年半的 “ 人機(jī)競賽 ” ，讓全球?qū)W界 相信了“ 機(jī)器人能做好這臺(tái)最難的手術(shù) ”。

那么下一場競賽的終點(diǎn)，將不再是病床前的康復(fù)曲線，而是患者能否因此獲得更長 、更優(yōu)質(zhì)的生存。到那時(shí)，“機(jī)器人手術(shù)是否比傳統(tǒng)開腹更好”， 這個(gè)問題，或許才能真正迎來答案。

本文來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：蔡璇

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