國家醫(yī)保局發(fā)布“飛檢”半年報：28萬家定點機構、13萬人被處理

7月9日，國家醫(yī)保局舉行2026年上半年例行新聞發(fā)布會。

國家醫(yī)保局有關負責人介紹，今年1-6月，全國醫(yī)保系統(tǒng)累計現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構33萬家、處理違法違規(guī)機構28萬家、追回醫(yī)保基金163.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。

各級醫(yī)保部門深入開展飛行檢查。統(tǒng)籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，一體推進國家飛檢、省級飛檢和地市交叉檢查，聚焦基金運行風險較高的地區(qū)，聚焦骨科、血透、檢查檢驗等重點領域，聚焦問題線索相對集中的機構，全面開展飛行檢查。

1-6月，國家飛檢覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點醫(yī)藥機構，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。

2026醫(yī)保飛檢邏輯已全面升級

很多人對“醫(yī)保檢查”的印象，還停留在提前通知、走流程、聽匯報的那種常規(guī)檢查。但到了2026年，這套邏輯已經徹底變了。檢查組不打招呼、不提前通知，直接進醫(yī)院、進藥店、翻病歷、查賬本、調監(jiān)控，從頭到尾不走“接待流程”，只盯真實數(shù)據(jù)和真實行為。

背后的主導部門是國家醫(yī)保局，而這輪動作的關鍵詞只有一個：把過去容易“糊涂過去”的地方，全部拉回到可核查、可追責的狀態(tài)。

一、“駕照式記分”：監(jiān)管的網已經織到了個人

這次發(fā)布會有一個值得留意的細節(jié)：創(chuàng)新開展醫(yī)保支付資格“駕照式記分”，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”。

今年1至6月，全國累計記分5.4萬人次，其中暫停支付資格324人，終止支付資格166人。監(jiān)管的網已經織到了個人。

怎么記的？對醫(yī)師、藥師、護士實行年度12分動態(tài)管控。

記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1至6個月；記滿12分，終止醫(yī)保支付資格，1年內不得重新登記備案。

記分信息全國聯(lián)網、實時可查。被記分的醫(yī)生，不只是在本院受限，在全國范圍內都會受到影響。

“一處違規(guī)、全域受限”正在成為現(xiàn)實。這意味著，醫(yī)保監(jiān)管已經從“罰醫(yī)院的錢”變成了“管醫(yī)生的資格”。

以前醫(yī)院被罰，罰款是醫(yī)院的，醫(yī)生個人感受不強。現(xiàn)在記分是記到個人頭上的，累計到一定程度，醫(yī)生就開不了醫(yī)保處方了。

對于醫(yī)院管理者來說，管理壓力已經下沉到了一線。需要關注的，不只是“醫(yī)院有沒有被罰”，還有“醫(yī)生有沒有被記分”。

管好醫(yī)生，正在從科室管理變成全院合規(guī)管理的一部分。

二、最容易誤判的一點：不是查得多，而是查得“沒空子”

這次變化，很多人第一反應是“查得更嚴了”，但真正的變化不是強度，而是方式。

檢查邏輯變成了四個“不”：不提前通知、不聽匯報、不固定路線、不依賴陪同人員，直接進入現(xiàn)場。再疊加大數(shù)據(jù)比對，醫(yī)院開單、收費、耗材使用、藥品流轉幾乎是實時對賬。

這意味著一個現(xiàn)實變化：過去靠經驗、靠解釋、靠“流程合理化”的空間明顯收縮，所有行為都要能在系統(tǒng)里自洽。

三、檢查方式變了，本質是把“賬”和“行為”拉通看

2026年的飛檢，不再只是抽查，而是“數(shù)據(jù)+現(xiàn)場”雙線并行。

時間上，從2026年5月起全年持續(xù)，并回溯2024到2025年的醫(yī)保數(shù)據(jù)；范圍上覆蓋公立、民營醫(yī)院、連鎖與單體藥店，以及所有參保相關主體；險種上從基本醫(yī)保延伸到生育、大病、長期護理等多個體系。

更關鍵的是，系統(tǒng)會用異常數(shù)據(jù)篩查高風險點，比如重復收費、異常住院天數(shù)、藥品高頻開單等，先鎖定問題，再進現(xiàn)場核實。

四、15個重點領域：不是平均用力，而是集中火力

這次被重點盯住的15個領域，本質上都是歷史上醫(yī)保基金容易“流失”的高頻場景。

集中來看，主要分布在幾個方向：一類是高值耗材和手術密集區(qū)，比如骨科的關節(jié)置換、心內科支架、神經外科手術；一類是慢病長期管理領域，比如血液透析、腫瘤放化療；還有檢查檢驗密集科室，比如CT、核磁、重復抽血等；再加上容易出現(xiàn)收費拆分和過度診療的外科、康復、中醫(yī)、婦科、兒科，以及口腔、眼科這些高自費與醫(yī)保交叉較多的領域。

這些地方之所以被集中關注，核心不是“行業(yè)問題”，而是因為它們共同具備一個特點：費用高、周期長、規(guī)則復雜、信息不透明，最容易出現(xiàn)模糊空間。

五、真正被盯緊的，是三類行為，而不是某一個行業(yè)

比“查哪些科室”更重要的，是“查什么行為”。

醫(yī)療機構層面，重點盯的是虛構住院、掛床住院、過度檢查治療、拆分收費、串換項目、偽造病歷、誘導住院等問題，本質都是把醫(yī)保支付和真實醫(yī)療需求脫鉤。

藥店側重點在空刷醫(yī)保卡、套現(xiàn)、日用品串換藥品、回流藥再銷售等行為，這些直接關系到醫(yī)保資金是否被變相“變現(xiàn)”。

參保人層面則集中在冒名就醫(yī)、借卡使用、倒賣藥品、虛假報銷等行為。很多人過去覺得“幫家人用一下沒關系”，但在新規(guī)則下，這類行為同樣會進入追責鏈條。

六、這輪收緊真正想解決的，不只是“查違規(guī)”

從執(zhí)行邏輯看，這一輪飛檢更像是在做一件事：把醫(yī)保基金從“事后補救”拉回到“過程可控”。

一方面，是堵住長期存在的模糊地帶，讓收費、診療、報銷每一步都有數(shù)據(jù)閉環(huán)；另一方面，也是通過高頻抽查和回溯機制，改變過去“事后才發(fā)現(xiàn)問題”的模式。

但也要注意，這不等于無限擴大處罰范圍。它更像是在劃清邊界：哪些是合理醫(yī)療，哪些是違規(guī)套利，哪些屬于個人誤解。

真正該記住的一點是：以后判斷一件事合不合規(guī)，不再看“別人以前怎么做”，而要看“系統(tǒng)能不能對得上”。

信息來源：國家醫(yī)保局、塵稷嘮嗑

聲明：本文著作權屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權事宜請聯(lián)系刪除。