提升中藥臨床藥師專業(yè)能力的4項(xiàng)技能

卡通人物（圖源 AI）

又到了每年的中藥臨床藥師培訓(xùn)招生季，西苑醫(yī)院作為合作單位，也啟動(dòng)了今年的秋季培訓(xùn)招生。今天，我們就來說說中藥臨床藥師的培養(yǎng)問題。

目前，無論是綜合醫(yī)院還是中醫(yī)院，無論是三甲醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，中藥臨床藥師似乎都是缺編狀態(tài)。因?yàn)閺奈医佑|的信息看，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都覺得自己的中藥合理用藥管理質(zhì)控工作，做得不好。

而這個(gè)工作，恰恰是中藥臨床藥師的主要職責(zé)之一。

對于中藥臨床藥師來說，無論是一名患者、一個(gè)病區(qū)還是一所醫(yī)院，都是我們的工作范疇。我可以通過藥學(xué)門診服務(wù)一名患者，也可以通過藥學(xué)巡診管理一個(gè)病區(qū)，還可以通過藥學(xué)專項(xiàng)點(diǎn)評，提升一所醫(yī)院的中藥合理用藥水平。

所以，我們希望每一個(gè)藥師，在有機(jī)會(huì)的時(shí)候，都能把自己培養(yǎng)為一名中藥臨床藥師。目前行業(yè)里，非常缺乏一線的中藥臨床藥師，非常缺乏愿意從臨床實(shí)踐出發(fā)、運(yùn)用中西醫(yī)學(xué)理論思考問題并提出有理有據(jù)的實(shí)際解決方案的中藥臨床藥師。

再這樣下去，中藥臨床藥學(xué)只會(huì)在此經(jīng)驗(yàn)和彼經(jīng)驗(yàn)里跳來跳去，而難有真正意義上的發(fā)展，更無法助力中醫(yī)臨床療效的提升。中藥臨床使用中遇到的各種各樣的問題，也就越來越缺少真正遵循中醫(yī)藥理論特色的科學(xué)研究和科學(xué)產(chǎn)出。

也許，有些朋友覺得我杞人憂天。

但是，當(dāng)你聽到有人說，長期以來中藥在妊娠期使用的安全性數(shù)據(jù)都是空白的時(shí)候，你就知道，我不是在杞人憂天。因?yàn)檫@個(gè)研究人員，早就把中藥學(xué)基本理論中關(guān)于妊娠禁忌和有故無殞的那些知識(shí)，都拋諸腦后了。當(dāng)你聽到有人說，五行學(xué)說都是糟粕，中醫(yī)臨床辨證診療應(yīng)該關(guān)注方證對應(yīng)而不是五行生克的時(shí)候，你就知道，我不是在杞人憂天。因?yàn)檫@個(gè)研究人員，早就把中醫(yī)學(xué)理論體系固化為自己的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)情緒了，并且影響著一代一代的后學(xué)。

有時(shí)候真覺得，不能說內(nèi)憂外患吧，也有點(diǎn)這個(gè)意思了。不過，物極必反，越到這個(gè)時(shí)候，越是要出真知的時(shí)候吧。

所以，我們今天寫這篇文章，希望有越來越多的藥師（無論西藥師還是中藥師），都能立志成為中藥臨床藥師。我們的態(tài)度，向來是積極歡迎西藥師參加中醫(yī)藥工作，前提是要認(rèn)可、學(xué)習(xí)并遵循中醫(yī)藥基本理論。

并且，現(xiàn)有的培訓(xùn)制度，西藥師可以進(jìn)修中藥臨床藥師，機(jī)會(huì)的大門是敞開的。

宇宙陰陽圖（圖源 AI）

首先，醫(yī)院藥師的崗位很多，臨床藥師只是其中的一個(gè)。除此之外，還有飲片驗(yàn)收崗位、調(diào)劑崗位、制劑崗位、科研崗位等。我們今天說的4項(xiàng)技能，主要是針對臨床藥師崗位說的，而不是針對其他崗位的。其次，本文說的技能都是我自己在工作中摸索出來的個(gè)人想法，僅供大家參考。

第一項(xiàng)技能，就是哲學(xué)思辨。

什么是哲學(xué)思辨呢？

豆包說，哲學(xué)思辨是一套理性深度思考、追問本質(zhì)、邏輯辨析、反思審視的綜合思維能力，不滿足于事物表面答案，主動(dòng)刨根問底、辯證看待問題，區(qū)分表象與本質(zhì)、相對與絕對、偶然與必然。

聽起來很復(fù)雜，簡單說，就是跳出問題看問題，從更廣博的視角看問題，從批判性思考的角度看問題。

比如說，我們在做中藥飲片處方點(diǎn)評時(shí)，切忌盲人摸象式的點(diǎn)評，不要糾結(jié)其中的一個(gè)、兩個(gè)中藥，而是要著眼于全方。因?yàn)橹挥性诤芴厥獾那闆r下，一個(gè)、兩個(gè)中藥的改變才會(huì)引起全方的質(zhì)變，其他大多數(shù)情況下，都只是量變而沒有質(zhì)變。

所以，如果不能開發(fā)出直接針對全方適宜性評價(jià)的方法學(xué)，那么，中藥飲片處方的審核點(diǎn)評，就只能是隔靴搔癢。這話說得不好聽，也許有人不高興，但理就是這么個(gè)理，我們從事的是治病救人的職業(yè)，來不得半點(diǎn)虛假。

再比如說，我們在討論中藥的安全風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，切記處理好偶然性和必然性的關(guān)系，必然性是普遍的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能，偶然性是在特定患者身上出現(xiàn)的藥害事件。不要因?yàn)槿鄙倥既恍允录穸ū厝恍砸?guī)律。必然的藥害風(fēng)險(xiǎn)，一定會(huì)在某個(gè)偶然性病例中出現(xiàn)，沒有找到，不代表沒有風(fēng)險(xiǎn)，而是找的方法不對。

所以，我們在討論問題時(shí)，除了循證證據(jù)之外，還需要循理的思考。我們一定要明白，隨機(jī)對照試驗(yàn)是陰性結(jié)果，不代表這個(gè)中藥方?jīng)]有臨床療效。你得追問：辨證分型有嗎？給藥方案合理嗎？結(jié)局指標(biāo)科學(xué)嗎？錯(cuò)誤的研究方法，不會(huì)得到正確的研究結(jié)論。

這些都是方向性的思考，是科學(xué)研究的前提。一步錯(cuò)，步步錯(cuò)，我們可以慢慢走，但是方向和前提不能錯(cuò)。

那么，這項(xiàng)技能怎么訓(xùn)練呢？

很簡單，在分析問題時(shí)多獨(dú)立思考，多宏觀思考，多自己動(dòng)手去了解背后的細(xì)節(jié)，而不要人云亦云。

盲人摸象（圖源網(wǎng)絡(luò)）

第二項(xiàng)技能，就是對中藥性效和配伍的科學(xué)思考。

這個(gè)問題其實(shí)非常大，涉及中藥辨、采、制、用的方方面面。我們在這里提出來，其實(shí)是想說，我們目前學(xué)習(xí)的四氣五味、升降沉浮、君臣佐使、七情配伍等概念，似乎并不是中藥性效和配伍知識(shí)的全部。

為什么這么說？因?yàn)橐粋€(gè)很簡單的社會(huì)實(shí)驗(yàn)：單憑四氣五味、升降浮沉、君臣佐使、七情配伍，再加上功效，根本無法支撐張仲景針對“虛勞腰痛、小便不利”的病情，開出八味腎氣丸這個(gè)方子。

當(dāng)然，你可以說，八味腎氣丸是完全的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，張仲景就是喜歡牡丹皮，就是喜歡澤瀉，就是喜歡山茱萸。果真如此的話，這個(gè)不確定性也太強(qiáng)了。

就像我們之前講的笑話：剛好有24個(gè)上火的人，吃了24個(gè)不同的中藥，看看哪個(gè)有效，就記載下來疏散風(fēng)熱的功效。或者說，在24節(jié)氣摘24片桑葉，讓剛好肺燥咳嗽的24個(gè)人吃，看看哪個(gè)桑葉效果好，就記載下來采摘桑葉的時(shí)間。或者說，加上主角光環(huán)，患者剛好驚風(fēng)發(fā)作，剛好吃到天麻，剛好天麻有效，于是發(fā)現(xiàn)天麻的功效息風(fēng)止痙。

大家自己看，這可能嗎？

對，這不可能，中醫(yī)藥不是這樣產(chǎn)生的，這里面一定有源自中華文化的其他傳統(tǒng)理論的參與。這叫做，中醫(yī)藥的發(fā)生學(xué)。我們總得先搞清楚中醫(yī)藥是怎么來的，再去思考中醫(yī)藥該往哪走吧？

其實(shí)，關(guān)于中醫(yī)藥的發(fā)生學(xué)，關(guān)于中醫(yī)組方配伍的源理論，據(jù)我們研究認(rèn)為，很可能就包括《輔行訣》所載的湯液經(jīng)法圖，源自伊尹《湯液經(jīng)法》。

我們在《中國中醫(yī)藥報(bào)》上發(fā)表過一篇科普文章，叫做《湯液經(jīng)法圖補(bǔ)齊了神農(nóng)嘗百草的故事鏈條》，說的就是這個(gè)發(fā)生學(xué)。

其實(shí)，湯液經(jīng)法圖的理論和實(shí)踐價(jià)值，已經(jīng)有超過30余篇學(xué)術(shù)論文和5部專著的詳細(xì)論述，無需再多言。從臨床實(shí)踐角度看，我們現(xiàn)在每周都要會(huì)診幾個(gè)案例，無論從病因病機(jī)的分析上，還是從實(shí)際用藥的效果上，都有比較好的反饋。而更重要的是，湯液經(jīng)法圖給出的關(guān)于中藥性效和配伍起效的發(fā)生學(xué)認(rèn)知，刷新了中醫(yī)藥學(xué)基本理論。

這才是真理應(yīng)該有的樣子，這才是推動(dòng)整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)科向前創(chuàng)新發(fā)展的真正動(dòng)力。

身為現(xiàn)代人，我們無法直接沉浸到華夏先哲的時(shí)空環(huán)境中，難以理解在當(dāng)時(shí)看來自然而然的格物法則，但是，即使是憑著“天人相應(yīng)”“以天文定人文”的思路和那些史書記載，我們也不應(yīng)該輕易否定這個(gè)圖，對嗎？

等西苑醫(yī)院臨床藥學(xué)專科聯(lián)盟成立之后，我們會(huì)以遠(yuǎn)程會(huì)診的形式，為聯(lián)盟單位自由選定的監(jiān)護(hù)病例提供會(huì)診，讓每一個(gè)中藥臨床藥師，都能感受到湯液經(jīng)法圖的魅力！

這項(xiàng)技能怎么訓(xùn)練呢？

很簡單，來西苑醫(yī)院，參加中藥臨床藥師培訓(xùn)，只要你想學(xué)，我們一定傾囊相授。

中華廚祖與湯液經(jīng)法（圖源 AI）

第三項(xiàng)技能，就是五運(yùn)六氣。

有些人說，五運(yùn)六氣是玄學(xué)，我不能贊同。原因很簡單，中醫(yī)學(xué)最大的特點(diǎn)是整體觀，而最大的整體觀，就是人與自然的整體觀，就是天人相應(yīng)的整體觀。從這個(gè)角度看，中醫(yī)其實(shí)是一種時(shí)空醫(yī)學(xué)，是融合了時(shí)間和空間的人體疾病認(rèn)知與治療學(xué)。

時(shí)間和空間對疾病的治療有影響嗎？當(dāng)然有，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有時(shí)辰藥理學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頂刊《Nature》和《Science》也會(huì)討論朔望月與雙向情感障礙、睡眠障礙的關(guān)系。只不過，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是從藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)角度進(jìn)行探討，而傳統(tǒng)中醫(yī)是從華夏文化的時(shí)空概念角度進(jìn)行理解和應(yīng)用。

而這種理解和應(yīng)用的其中一個(gè)方法，就是五運(yùn)六氣。

五運(yùn)六氣告訴我們兩件事：第一，時(shí)空環(huán)境的變化是有規(guī)律的，不同時(shí)空環(huán)境對應(yīng)不同的大自然風(fēng)火雷電的易發(fā)，也對應(yīng)不同的人體疾病的易感，這是一種人群層面的傾向性，或者說，概率性。這種人群層面的易感，其實(shí)是公共衛(wèi)生的范疇，所以，無論是新冠肺炎，還是支原體感染，都與時(shí)空環(huán)境有關(guān)，都屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種的范疇。

第二，每個(gè)人都帶著出生時(shí)的時(shí)空烙印，都有屬于自己的先天體質(zhì)。往小里說，這是在告訴我們每年怎么過生日。往大里說，這會(huì)影響我們的生老病死。我們在臨床會(huì)診時(shí)，經(jīng)常遇到這樣的案例：先天體質(zhì)少火的人，在今年出現(xiàn)抑郁焦慮的問題；先天體質(zhì)多金的人，慢阻肺急性發(fā)作，反復(fù)喘憋便秘不緩解；先天體質(zhì)多水的人，心悸心慌明顯，還有老胃病，愛吃甜食。

如果沒有先天體質(zhì)，我們就只能根據(jù)四診信息遣方用藥。有了先天體質(zhì)，我們就能更準(zhǔn)確地把握疾病的虛實(shí)特點(diǎn)，更前瞻地預(yù)測疾病的變化進(jìn)展，從而設(shè)計(jì)更契合病情的中藥飲片處方，建立真正的全生命周期的養(yǎng)生調(diào)理方案。

這項(xiàng)技能怎么訓(xùn)練呢？

一樣的，來西苑醫(yī)院，參加中藥臨床藥師培訓(xùn)，只要你想學(xué)，我們一定傾囊相授。

2026丙午年六氣圖（圖源 大家中醫(yī)）

第四項(xiàng)技能，就是數(shù)理分析。

一門學(xué)問，只有當(dāng)它可以采用數(shù)學(xué)邏輯來思考、采用數(shù)學(xué)模型來分析的時(shí)候，可能才算是找到了它的本質(zhì)。所以，牛頓寫的那本著名的書叫做《自然哲學(xué)的數(shù)學(xué)原理》，就是采用數(shù)學(xué)思維來認(rèn)識(shí)和理解萬有引力。

中國人的數(shù)學(xué)這么好，河圖洛書、陰陽五行、周易八卦的數(shù)學(xué)邏輯這么清晰，我們也要用數(shù)學(xué)思維來認(rèn)識(shí)和解決問題。

注意，這里說的數(shù)理分析，不僅僅是數(shù)據(jù)挖掘，更多的應(yīng)該是數(shù)學(xué)建模，兩者還是不太一樣。數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，主要是一些相關(guān)關(guān)系，隨便找一兩個(gè)挖掘方法，隨便找一堆數(shù)據(jù)，就能得到一些相關(guān)關(guān)系。而數(shù)學(xué)建模不一樣，它是必須要在先搞清楚邏輯原理之后，再采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)學(xué)語言，把這個(gè)原理表達(dá)出來。它代表的，才是真正的因果關(guān)系。

所以，我們在湯液經(jīng)法圖研究的第一階段，就聯(lián)合北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)老師，尋找其中的數(shù)理邏輯，建立相關(guān)的數(shù)學(xué)模型。我們在研究中成藥聯(lián)合用藥的時(shí)候，也會(huì)通過數(shù)學(xué)模型的方法，建立定性定量的評價(jià)模型。

這樣做的好處，就是最大限度地避免了主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。

坦率地講，主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，已經(jīng)成為了阻礙中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的重要因素。主觀性，就是依托個(gè)人感受、情緒、喜好、立場、直覺產(chǎn)生的判斷，缺少客觀事實(shí)的印證。經(jīng)驗(yàn)性，就是依靠長期實(shí)踐積累的過往案例、行業(yè)慣例得出的判斷，除了經(jīng)驗(yàn)者本人，其他人往往難以掌握。

其實(shí)，每個(gè)人做決定的時(shí)候，都是從自己的知識(shí)背景和工作經(jīng)歷出發(fā)，都不可避免地帶有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。正因?yàn)檫@樣，我們才需要在解決行業(yè)問題時(shí)，多開展調(diào)查研究，多征求同行意見，認(rèn)真對待反對意見，盡可能避免主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。我們在寫專家共識(shí)的時(shí)候，都是采用Delphi法進(jìn)行線上的背靠背評價(jià)，客觀展示評價(jià)結(jié)果，對所有大小專家一視同仁，就是為了避免主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，避免線下評審時(shí)小專家不敢在大專家面前說出反對意見的這種無奈。

實(shí)際上，聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻。某一個(gè)具體領(lǐng)域的小專家，往往才是這個(gè)領(lǐng)域的真專家。

當(dāng)然，還有更好的方法，那就是直接采用數(shù)學(xué)模型和數(shù)學(xué)邏輯來研究中醫(yī)藥問題。將中醫(yī)藥問題轉(zhuǎn)化為數(shù)學(xué)問題，采用客觀化的模型，描述和分析這個(gè)問題，最后提供問題的解決方案。

這個(gè)過程雖然不容易，需要很多思考和試錯(cuò)，但是一旦成功，后人就可以乘涼了。

這項(xiàng)技能怎么訓(xùn)練呢？

我們可以提供一些案例指引，但還是需要你自己看書，自己聽課，自己學(xué)習(xí)。現(xiàn)在很多教學(xué)資源都是公開的，大家上網(wǎng)一搜就有，想學(xué)習(xí)的話很方便。

數(shù)理思維與數(shù)學(xué)邏輯（圖源 AI）

說了這么多，主旨就是一個(gè)，歡迎大家來西苑醫(yī)院，進(jìn)修中藥臨床藥師。

我們雖然不是硬件條件最好的，但我們在完成培訓(xùn)大綱教學(xué)任務(wù)的基礎(chǔ)上，會(huì)重點(diǎn)培養(yǎng)上述4項(xiàng)技能。并且在一年的時(shí)間里，努力給大家講一些不一樣的內(nèi)容，帶著大家做一些不一樣的事情。

這些知識(shí)和技能可以幫助你，建立一個(gè)客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的中藥治療方案合理性評價(jià)的方法學(xué)體系。可以教會(huì)你，遇到具體的患者和病癥，如何提出真正有價(jià)值的藥學(xué)意見。這是中藥臨床藥學(xué)學(xué)科的核心任務(wù)，也是我們長期以來一直研究和探索的方向。

而且，從目前實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)來看，臨床醫(yī)師也愿意聽到一些不同角度的建議，幫助他們提升臨床療效。其實(shí)，很多醫(yī)師朋友在了解到湯液經(jīng)法圖的方法學(xué)體系之后，就會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，把湯液經(jīng)法圖知識(shí)體系內(nèi)化為自己的臨床技能，幫助自己更清晰地認(rèn)識(shí)疾病和組方。

同時(shí)，通過對這些新知識(shí)和新方法的學(xué)習(xí)，你也會(huì)重拾對中醫(yī)藥的堅(jiān)定信心，找到未來的工作和研究方向，學(xué)會(huì)運(yùn)用哲學(xué)思維認(rèn)識(shí)世界和改造世界。

有些人因?yàn)榭匆姸鴪?jiān)持，有些人因?yàn)閳?jiān)持而看見！

再次歡迎大家成為我們的同道！

聯(lián)系方式，工作時(shí)間撥打010-62835182，找金老師或穆老師都行。